Первичный рак печени

Первичный рак печени занимает 8-е место по распро­страненности в мире среди всех злокачественных опухолей.

В раз­вивающихся странах он занимает 7 место. В районах Китая, Юго-Восточной Азии и юга Сахары рак печени является самой рас­пространенной формой рака у мужчин. Наиболее высокая частота первичного рака печени на территории РФ выявлена в ряде областей Западной и Вос­точной Сибири (в республике Саха 22,4 и 15,3 на 100 тысяч мужского и женского населения соответственно).

Причины первичного рака печени

Эта опухоль среди населения разных регионов распространена неравно­мерно. Высокую заболеваемость связывают:

• с широким распространением описторхозной инвазии среди населения Обь-Иртышского бассейна. На почве описторхоза возникают опухоли холангиоцеллюлярного строения, с оди­наковой частотой поражающие мужчин и женщин;
• афлатоксином (продукт грибка Aspergillus flavus), обладаю­щим органотропным канцерогенным действием на печень. Высокая заболеваемость гепатоцеллюлярным раком в Юж­ной Африке и некоторых странах Юго-Восточной Азии обусловлена распространенной зараженностью сельскохо­зяйственных культур (земляных орехов, кукурузы) ука­занным грибком;
• у 60—90% больных первичным раком печени обнаруживают вирусоносительство антигена гепатита В в районах с высокой частотой этих забо­леваний. Такой «симбиоз» с высоким постоянством обнару­живают в разных странах и возрастных группах, в связи с чем ВОЗ рекомендует и другие мероприятия по предупреждению заражения этим вирусом.

В Европе, США и других странах с низкой частотой заболевае­мости гепатоцеллюлярный рак обычно выявляется у лиц, длитель­но употребляющих алкоголь, оральные контрацептивы, и у куриль­щиков.

Патологическая анатомия первичного рака печени

Злокачественные опухоли могут формироваться из различных тканевых компонентов печени (первичные опухоли) или быть вто­ричными (метастатическими).

Гистологическая классификация злокачественных опухолей:

Первичные

• Эпителиальные: гепатоцеллюлярный рак; холангиоцеллюлярный рак; гепатохолангиома (злокачественная); анапластический рак.
• Неэпителиальные (мезенхимальные): лимфосаркома; ангиосаркома (гемангиоэндотелиома); саркома из других тканей.
• Эмбриональные: тератобластома.
• Опухоли, не специфичные для печени: меланома (первичная); гипернефрома; карциноид (АПУД-системы).

Вторичные (метастатические)

• Рак.
• Саркома.
• Меланома.
• Хорионэпителиома.
• Карциноид.

Установление гистогенеза опухолей печени, классифицирование по TNM так же, как и микроскопической формы роста, имеет важ­ное значение для выбора метода лечения и определения прогноза за­болевания.

Клинико-анатомическая классификация первичного рака печени (макроскопические формы роста):

• Узловая форма: уницентричный рост; мультицентричный рост.
• Массивная форма: одиночный узел; с сателлитами; полостная форма.
• Диффузная форма.
• Цирроз-рак.

У взрослых до 60% первичный рак печени связан с циррозом. У детей развивается особая разновидность ПРП, называемая гепатобластомой.

Симптомы первичного рака печени

Большие компенсаторные возможности органа на ранних этапах роста опухоли обусловливают сохранение его функций и несостоя­тельность многих не только клинических, но и биохимических ме­тодов исследований. Вместе с тем, развиваясь на фоне хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей, рак часто «маскиру­ется» их симптомами.

1. Местные симптомы

• Болевые ощущения
• Симптомы нарушения функций печени и ее структур
• Гепатомегалия
• Желтуха
• Асцит
• Факт наличия опухолевидного образования печени

2. Общие симптомы

• Интоксикация
• Слабость
• Снижение аппетита
• Похудание
• Депрессия
• Паранеоплазии
• Гипогликемия
• Коагулопатия
• Энцефалопатия
• Кожный зуд

3. Симптомы осложнений и метастазирования

• Лихорадка
• Кровотечение (внутрибрюшное, билиарное)

В этой связи возникает возможность установления факта нали­чия опухолевидного образования при ультразвуковом ис­следовании (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), сканировании, лапароскопии. При краевом расположении опухоль может быть определена пальпаторно. Обычно злокачественная опухоль печени малоболезненная, плотной или неоднородно плотной консистен­ции, что зависит от ее величины и формы роста. В связи с локали­зацией опухоли ее наличие до определенного периода развития может быть основным, а иногда единственным симптомом. В дальнейшем возникают симптомы осложне­ний и метастазирования.

Гепатомегалия является частым проявлением первичного рака печени. Увеличение печени происходит не только за счет самого новообразования (рост опухоли идет путем инфильтрации и замещения печеночной ткани), но и за счет сдавления и переполнения желчных и сосудистых струк­тур с развитием сегментарной, долевой или органной гипертензии. Следовательно, динамика увеличения печени (по Курлову) может явиться важным диагностическим подспорьем.

При узловой форме рака печень незначительно выступает ниже реберной дуги. У части больных в связи с расположением опухоле­вых узлов, не доступных пальпации, печень представляется гладкой, что нередко ведет к ошибочному заключению. При массивной фор­ме рака увеличение печени происходит неравномерно, преимуще­ственно увеличивается правая или левая ее доля — в зависимости от расположения опухоли. При развитии рака на фоне цирроза или при диффузной его форме увеличение печени относительно равномер­но, при этом она достигает значительной величины, поверхность ее неодинаковой плотности, крупнобугиристая и мелкобугристая.

Появление асцита, по нашим данным, констатируется у 45,9% больных, преимущественно при диффузных формах заболевания и циррозе-раке. Последняя форма рака нередко сопровождается уве­личением селезенки, расширением вен передней стенки и другими симптомами портальной гипертензии. Отмечено, что асцитическая жидкость при циррозе-раке чаще бывает серозная, а при других фор­мах — геморрагическая.

Асцит и желтуха возникают в поздних стадиях заболевания, за исключением тех случаев, когда опухоль располагается вблизи круп­ных печеночных и желчевыводящих протоков. К сожалению, даже в этих случаях больные доставляются в инфекционные отделения и упускается драгоценное время для выяснения истинной причины желтухи. Уровень билирубина при первичном раке печени колеблет­ся в значительных пределах и зависит от места обтурации.

Диагностика первичного рака печени

Первичные опухоли печени необходимо дифференцировать от вторичных (метастатических) и доброкачественных опухолей. Диагностика базируется на данных следующих исследований:

• лабораторные исследования — обнаружение фетопротеина (реакция Абелева—Татаринова) в сыворотке крови (свыше 500 мг) в большинстве случаев (70%) говорит о наличии первичного рака печени. Этот маркер может быть использован также для выявления рецидива опухоли после радикального лечения;
• ультразвуковое исследование, гепатосканирование (с радио­нуклидами золота, йода), компьютерная томография;
• селективная артериография, лапароскопия с прицельной би­опсией (пункционно-аспирационная, щипцовая) или с гепатохолецистхолангиографией, при неразрешении диагностиче­ских трудностей — лапаротомия.

Лечение первичного рака печени

Хирургическое вмешательство в большинстве случаев является единственным методом лечения первичного рака печени, однако осуществить его уда­ется крайне редко. Для радикальной операции идеальные условия имеются при небольшой одноочаговой опухоли в нециррозной пече­ни. Гепатобластомы у детей чаще локализованы, следовательно, воз­можностей для хирургического лечения больше. В последние годы у взрослых произведено гораздо больше радикальных операций, из которых удачные составили 30%.

В последнее время для лечения используют высокие дозы лучевой терапии, радиочастотную термоабляцию, селективную химиоэмболизацию, применяют таргетный препарат нексавар с более лучшим эффектом, чем другие препараты.

Прогноз при первичном раке печени обычно плохой. Из 100 больных только у одного есть шанс прожить 5 лет после установления диагноза.