Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева
В диагностике опухолей печени ведущее место занимает ультразвуковой исследование и компьютерная томография, которые позволяют оценить объем поражения, точную локализацию, особенности кровоснабжения и даже по косвенным признакам степень злокачественности опухоли.
Однако, и диагностическая ангиография может дать важнейшую информацию об особенностях кровоснабжения опухолей печении, и в комплексе с другими методами диагностики помогает получить объективную картину состояния печени. Одновременно с этим возможно применение эндоваскулярных методов лечения опухолей печени – селективной химиотерапии и химиоэмболизации, как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в качестве неоадъювантной терапии.
Мы представили несколько наблюдений детей с различными опухолями печени, результаты ангиографического исследования и его анализ.
Наблюдение 1.
Пациент Н. 17 лет. Диагноз: гепатоцеллюлярная карцинома правой доли печени. По данным КТ в правой доле определялись множественные очаги поражения. Учитывая гиперваскулярный характер опухоли, было решено провести ангиографическое исследование с целью определения количества и размеров очагов поражения, а также поражения брыжеечных и парааортальных лимфоузлов. Пациенту выполнена аортография, по результатам которой увеличенных, гипервескулярных узлов в проекции брыжейки и парааортальной области не определяется, что говорит об отсутствии метастазирования опухоли (Рис. 1, 2, 3).
Рис. 1. Аортография. Артериальная фаза. Парааортальные и брыжеечные лимфоузлы не определяются.
Рис. 2. Аортография. Капиллярная фаза. Лимфоузлов нет.
Рис. 3. Аортография. Венозная фаза. Данных за увеличение парааортальных и брыжеечных лимфоузлов нет.
Затем выполнена ангиография печени, на которой в правой доле определяются множественные плотные гиперваскулярные очаги с нарушенной ангиоархитектоникой – нарушена дихотомичность деления сосудов, последние извиты, расширены. В тоже самое время определяется синдром обкрадывания левой доли печени. На первый взгляд даже кажется, что она совсем не контрастирована. Однако такое визуальное ощущение возникает из-за того, что дебет крови значительно смещен в правую долю печени, а левая получает гораздо меньше крови, и соответственно ретгеноконтрастное средство попадает в ее в гораздо меньшем количестве. Следует также заметить широкую, увеличенную, извитую правую печеночную артерию, что очень характерно для гиперваскулярных образований.
Левая печеночная артерия определяется, но она гораздо тоньше (Рис. 4, 5).
При таком диагнозе показано выполнение химиоэмболизации насыщаемыми микросферами с доксирубицином, что позволяет уменьшить объем опухоли подготовить пациента к хирургическому удалению правой доли печени.
Рис. 4. Ангиография печени. Артериальная фаза. Видна расширенная извитая правая печеночная артерия и тонкая левая печеночная артерия – синдром обкрадывания.
Рис. 5. Ангиография печени. Капиллярная (паренхиматозная) фаза. Определяются множественные гиперваскулярные очаги в правой доли печени (тотальное поражение правой доли печени опухолью) и практически полное отсутствие контрастирования левой доли печени – синдром обкрадывания.
Наблюдение 2.
Пациент Д. 3 месяца. Диагноз: злокачественная рабдоидная опухоль печени.
При обследовании по данным КТ определялась опухоль правой доли печени, однако нельзя было на 100% исключить поражение ворот печени, что в свою очередь определяло тактику хирургического лечения, так как при поражении ворот печени резекция правой доли печени не показана.
Ребенку выполнена печеночная ангиография. В артериальную фазу определяется увеличенная извитая правая печеночная артерия, левая печеночная артерия меньшего диаметра. В капиллярную фазу определяется диффузное поражение правой доли печени и части левой доли печени, а также поражение ворот печени. Поражение имеет гиперваскулярный характер, ангиоархитектоника значительно нарушена, сосуды не прослеживаются, что говорит о значительном их поражении (Рис 6, 7).
По результатам ангиографии ребенку резекция правой доли печени не показана.
Рис. 6. Печеночная ангиография. Артериальная фаза. Стрелками показана правая и левая печеночные артерии.
Рис. 7. Печеночная ангиография. Капиллярная фаза. Тотальное поражение правой доли печени, части левой доли печени, ворот печени (показано стрелками).
Наблюдение 3.
Пациент Т. 1 год. Диагноз: гемангиоэндотелиома правой доли печени.
Гемангиоэндотелиома является доброкачественным новообразованием, однако очень трудно поддается консервативному лечению. Хирургическое лечение опухоли затруднено из-за высокого риска кровотечения во время операции, так как опухоль гиперваскулярная.
Ребенку выполнена печеночная ангиография, на которой четко прослеживается гиперваскулярных 5-6 участков в правой доле печени в проекции V и VII сегментов. К опухоли подходит 2 крупных афферента и правой печеночной артерии, последняя увеличена в размерах, извита. Левая печеночная артерия и левая доля печени – без изменений, синдрома обкрадывания не определяется. Однако мы видим, что есть синдром обкрадывания в правой доле печени в проекции VII и VIII по периферии. В капиллярную фазу мы видим значительное нарушение архитектоники сосудов в опухоли, сосуды крупные, извитые, сливаются, образуя лакуны. Так как дебет крови значительно смещен в область лакун, то между ними наблюдаются участки снижения накопления рентгеноконтрастного средства (Рис. 8,9, 10).
Рис. 8. Печеночная ангиография. Артериальная фаза. Увеличенная и извитая правая печеночная артерия, начинаю контрастироваться участки опухоли.
Рис. 9. Печеночная ангиография. Капиллярная фаза. Поражение V и VI сегментов правой доли печени.
Рис. 10. Печеночная ангиография. Венозная фаза. Задержка РКС в опухоли. Определяются печеночные вены.
На примере вышеописанных наблюдений мы может оценить возможности диагностической ангиографии в диагностике гиперваскулярных опухолей печени, которая помогает определить объем поражения, локализацию опухоли, в том числе и в воротах печени, позволяется исключить поражение лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Также можно судить о структуре опухоли – узловое или диффузное поражение, степень поражение сосудов – истончение с последующей потерей структуры стенки сосуда или образование сосудистых лакун.
Косвенным признаком злокачественности поражение может служить синдром обкрадывания непораженной доли печени. Очевидно злокачественное новообразование так значительно и массивно кровоснабжается, что практически полностью перераспределяет кровоток в органе.
И напротив, при доброкачественных гиперваскулянных опухолях мы видим абсолютно нормальное кровоснабжение другой доли. Обкрадывание имеет только локальный характер.
Таким образом, применение диагностической ангиографии в комплексе с другими методами позволяет более объективно оценить состояние печени при гиперваскулярных образованиях.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.