По международным оценкам ежегодная неонатальная смертность от асфиксии варьирует от 0,7 до 1,2 миллионов. Перинатальная асфиксия также признана важной причиной возникновения нейросенсорных нарушений и инвалидности. В течение последних 2 лет данные экспериментальных и клинических исследований доказали, что терапевтическая гипотермия уменьшает степень нарушений при мозговой травме и улучшает неврологический исход. Однако у экспертов и врачей были сомнения относительно достоверности результатов, и предполагается, что данных еще недостаточно для широкого внедрения терапевтической гипотермии за пределы контролируемых испытаний.
В Кокрановском исследовании при терапевтической гипотермии 638 доношенных новорожденных с умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией и с признаками асфиксии во время родов были показаны значительные преимущества при тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатии , но польза для новорожденных с умеренной энцефалопатией осталась неясной. Два других последних исследования показали значительные преимущества использования данного метода для новорожденных с умеренной гипоксически-ишемической энцефалопатией , но результаты при тяжелой энцефалопатии не были значимыми. С момента проведения приведенных обзоров появилось новые публикации результатов исследований.
Пожалуй, первопроходцами гипотермии новорожденных можно считать шведских ученых Miller и Westin, в 1959 году рассказавших миру о лечении 6 младенцев, на ИВЛ погружаемых в воду 8-14°С. У всех было апноэ не менее 14 и не более 79 минут и безуспешные стандартные реанимационные мероприятия. Охлаждение шло до ректальной температуры 23—30.4°С, после дожидались самостоятельной нормализации температуры. Все дети выжили, но за одним не доглядели — умер на вторые сутки от аспирации.
Еще в 60-х годах прошлого столетия советские ученые активно изучали гипотермию, серийно производились аппараты-гипотермы, особо известны «Холод» и «Гипотерм» с шлемами-криоаппликаторами, в которых циркулировала вода около +5°С. В аппарате «Флюидокраниогипотерм» использовали поток охлаждённого воздуха, но популярными и доступными оставались простейшие методики — пузыри со льдом. Сейчас нет производства аппаратов для взрослых – убила революционная ситуация.
А краниоцеребральной гипотермией у новорожденных прицельно занималась кафедра акушерства и гинекологии 2 Московского медицинского института (ныне РНИМУ), за цикл работ по интенсивной терапии новорожденных профессора Савельева Г.М., Федорова М.В. и Михельсон В.А. в 1986 году были удостоены Государственной премии СССР.
В настоящее время применяют два способа охлаждения головки новорожденного: орошение волосистой части проточной водой 10—12° или охлаждающую шапочку для новорожденных Olympic Medical CoolCap, которая оборачивается вокруг головки малыша.
Основная цель данного обзора, используя все имеющиеся данные, в том числе результаты недавно опубликованных рандомизированных исследований, оценить эффективность использования терапевтической гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ).
МЕТОДЫ: Авторы исследования провели анализ данных Кокрановского центрального регистра контролируемых клинических испытаний, Оксфордской базы данных исследований в перинатальном периоде, а также базы данных MEDLINE, EMBASE и предыдущие исследования.
Для настоящего исследования отбирались данные рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих терапевтическую гипотермию с нормотермией новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией .
Основными критериями оценки были смерть или серьезные нарушения развития нервной системы к 18 месяцам.
В четырех исследованиях использовалось общее охлаждение тела и в трех исследованиях — селективное охлаждение головы с легкой системной гипотермией. Во всех включенных в обзор исследованиях охлаждение начиналось через 6 часов после рождения. Терапевтическую гипотермию поддерживали в течение 72 часов, кроме одного исследования, в котором при восстановлении у новорожденного неврологических функций, охлаждение прекращалось между 48 и 72 часами. Согревание тела было постепенным и не более чем на 0,5°C в час до нормализации температуры. В одном исследовании практиковалось пассивное согревание тела при комнатной температуре.
Общее охлаждение тела достигалось либо за счет охлаждения новорожденных под одеялом или гелевыми пакетами, а селективное охлаждение достигалось за счет использования «охлаждающей шапки».
ВЫВОДЫ: Было найдено семь исследований с 1 214 новорожденными с гипоксически-ишемической энцефалопатией . Использование терапевтической гипотермии при гипоксически-ишемической энцефалопатии привело к снижению риска смерти или развития серьезных нарушений нервной системы (отношение рисков [ОР] 0,76; 95% ДИ, 0.69-0.84) и увеличению выживаемости детей с нормальными неврологическими функциями (1,63; 1.36-1.95) до возраста 18 месяцев.
Гипотермия снижает риск смерти или серьезных нарушений развития нервной системы в возрасте 18 месяцев у новорожденных с умеренной гипоксически-ишемической энцефалопатией (ОР 0,67; 95% ДИ 0.56-0.81), а также у новорожденных с тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией (0,83; 0.74-0.92). Было выявлено, что как общее охлаждение тела, так и избирательное охлаждение только головы, приводят к снижению риска смерти или серьезных нарушений развития нервной системы (ОР 0,75; 95% ДИ, 0.66-0.85 и 0.77, 0.65-0.93, соответственно).
ВЫВОДЫ: Гипотермия улучшает выживаемость и уменьшает степень нарушений со стороны нервной системы новорожденных при умеренной и тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией . Общее охлаждение тела и избирательное охлаждение головы являются эффективными методами лечения новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией . Клиницисты должны рассмотреть вопрос о возможности внедрения терапевтической гипотермии в клиническую практику, как часть рутинной помощи таким новорожденным.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.