Амилоидоз представляет собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся отложением амилоид-внеклеточных белков и нерастворимых волокон, нарушающих структуры тканей и их функции. Фибриллы около 10 нм в диаметре состоят из протофиламентов, те — из множественных бета-складчатых полипептидов. Амилоид состоит из семейства белковоподобных молекул с отличительными тинкториальными свойствами, обеспечивающими двойное преломление при окраске Конго красным. На сегодняшний день известны 27 различных амилоидогенных белков человека.
Наиболее распространенный тип амилоидоза генерализованный, характеризующийся образованием амилоидогенных белков на удалении от органа, в котором он откладывается; и локализованный амилоидоз, наоборот, характеризуется образованием белков в месте осаждения.
Системный амилоидоз может быть приобретённым, так появление аномальных лёгких цепей иммуноглобулинов при плазмоцитоме приводит к AL-амилоиду. Наследственная мутация генов транстиретина (мутант ATTR) приводит к амилоидозу пожилых, который называют старческим системным амилоидозом (ССА). Как AL, так и ATTR амилоидоз характеризуются несколькими проявлениями: обычно при AL-амилоидозе поражаются сердце и почки, а при ATTR-амилоидозе преимущественно — сердце и нервная система; но практически всегда вовлекается желудочно-кишечный тракт, с появлением таких симптомов, как диарея и снижение веса.
Семейный или наследственный амилоидоз включает образование нескольких амилоидогенных белков-предшественников в дополнение к ATTR, это аполипопротеин AI, аполипопротеин AII, фибриноген Аа-цепи и лизоцим (ALys). ALys наследуемое заболевание протекает без поражения нервной системы и имитирует AL-амилоидоз, с преимущественным вовлечением желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Локализованный амилоидоз встречается реже и, как правило, поражает дыхательные пути, мочевой пузырь, молочные железы, кожу, желудочно-кишечный тракт.
Вовлечение ЖКТ при AL- амилоидозе подтверждается морфологическим исследованием биоптата. Так как не существует стандартов диагностики не-AL форм системного и локализованного амилоидоза, клиницисты часто определяют пораженный орган так, как это делается при AL-амилоидозе. Хотя часто при системном AL-амилоидозе по данным морфологического исследования имеются отложения амилоида в сосудах ЖКТ, наличие поражения собственно желудочно-кишечного тракта встречается значительно реже. При изучении 445 пациентов с AL- амилоидозом выявить поражение ЖКТ удалось только у 7% пациентов.
Симптомы амилоидоза ЖКТ включают рефлюкс, запоры, тошноту и боли в животе. Другие симптомы, такие как диарея, потеря веса и раннее насыщение, которые обычно приписывают амилоидозу ЖКТ, могут быть вызваны иными механизмами, например, автономной нейропатией, дисбактериозом тонкой кишки или сердечной кахексией. Автономная нейропатия играет важную роль в развитии симптомов поражения, усложняя выполнение трансплантации печени.
При поражении ЖКТ депозиты амилоида в первую очередь откладываются в двенадцатиперстной кишке, а затем на всем протяжении толстой кишки и пищевода.
МЕТОДЫ: Настоящее исследование 76 пациентов уточняет клинические характеристики, патогенез, риск прогрессирования системного амилоидоза, показания к химиотерапии и связанные с ней токсичность и выживание.
Это ретроспективный обзор проспективно собранных данных с января 1998 года по декабрь 2011 года. Изначально в нем участвовало 2 334 пациента со всеми типами амилоидоза.
Для гистологического подтверждения амилоидоза желудочно-кишечного тракта было необходимо обнаружение депозитов амилоида не только в сосудистой стенке, но и во внесосудистом пространстве, например, в мышечной ткани, слизистой, подслизистой оболочке.
РЕЗУЛЬТАТЫ: При изучении данных 2 334 пациентов с амилоидозом только у 76 (3,2%) было подтверждено поражение желудочно-кишечного тракта. Средний возраст этих пациентов составил 61 год (диапазон 34 — 79). Из них системный амилоидоз с доминирующим поражением желудочно-кишечного тракта отмечался у 60 (79%) пациентов. Локализованный амилоидоз желудочно-кишечного тракта без признаков плазмоклеточной дискразии (плазмоцитома) или поражение другого органа — у 16 (21%) пациентов.
Из 60 случаев системного амилоидоза у 50 (83%) был обнаружен иммуноглобулин легких цепей (AL-амилоидоз), у 5 (8%) — семейный лизоцим (ALys -амилоидоз), у 3 (5%) — дикий тип транстиретина (ССА-амилоидоз) и у 2 (3%) — мутантный тип транстиретина (ATTR амилоидоз). Наиболее частыми симптомами у всех пациентов были снижение веса — 33 (45%) и желудочно-кишечные кровотечения – у 27 (36%) пациентов.
Случайно при рутинном эндоскопическом исследовании было выявлено поражение у 7 пациентов с системным AL-амилоидозом и у 4 пациентов с локализованным AL-амилоидозом. В 12 случаях локализованной болезни был выявлен подтип легких цепей ? (лямбда). Из 50 пациентов с системными AL-амилоидозом 45 получали анти-плазмоклеточную терапию.
Для 16 пациентов с локализованным амилоидозом желудочно-кишечного тракта основным была поддерживающая терапия, никто не получил анти-плазмоклеточную терапию. Средняя продолжительность жизни 16 пациентов составляла 36 месяцев (в диапазоне 1 – 143 мес.).
ВЫВОДЫ: При изучении данных 2 334 больных амилоидозом только у 76 пациентов (3,2%) было выявлено поражение желудочно-кишечного тракта.
У пациентов с морфологически подтвержденным амилоидозом желудочно-кишечного тракта часто отмечается снижение веса и кровотечения. При локализованных случаях у всех был обнаружен амилоидоз легких цепей ?, и ни у кого за период наблюдения не развился системный амилоидоз.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.