У пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом, диабетическая патология в первую очередь начинает проявляться на стопе.
Точные причины повреждения нервов стопы при диабете до сих пор остаются не ясными. Однако среди механизмов повреждения можно выделить такие, как неферментное гликозилирование белков, что нарушает их нормальную активность и приводит, в конечном счете, к нарушению функционирования нервов; интраневральное накопление сорбитола, что может нарушать метаболизм нервных клеток; повреждение сосудов, питающих нерв, что приводит к ишемии и нарушению функции нервов. Степень повреждения нервов находится в прямой зависимости от длительности лечения сахарного диабета, степени компенсации и протяженности самого нервного ствола. Нервы, иннервирующие стопу, имеют значительную протяженность, поэтому поражаются достаточно рано. Происходит повреждение чувствительных, двигательных и вегетативных нервных волокон. Отсутствие обратной сенсорной связи приводит к частым и серьезным травмам стоп при ходьбе. Повреждение кожного покрова и суставов становится причиной развития нейропатических язв и артропатий, которые создают условия для развития инфекционного процесса и деформации стопы.
Диагностика стопы Шарко при сахарном диабете
Обследование следует начинать с оценки пульса на стопах и сравнения других показателей функции сосудов, таких как алопеция, сухость кожи и локальное снижение температуры. Изучение поверхностной и глубокой чувствительности является грубым, но простым способом диагностики. Необходимо также проводить исследование на способность пациента различать острое и тупое прикосновение. При этом необходимо стараться не повредить кожный покров. Исследования с помощью игл Семмеса-Вайнштейна — надежный метод оценки нарушения чувствительности.
У пациентов с язвами стопы Шарко при сахарном диабете очень важно проводить обследование сосудов. У больных сахарным диабетом повышен риск развития атеросклероза. В случае недостаточного кровотока заживление язв маловероятно.
Всем больным остеомиелитом и неврогенной артропатией необходимо выполнять рентгенографию (артропатия Шарко). Для сахарного диабета характерны диффузная кальцификация артерий и наличие дистального остеолиза. Поэтому может оказаться необходимым углубленное изучение артерий с применением допплерографии. МРТ и сцинтиграфия костей может оказать помощь в выявлении остеомиелита или глубоких очагов инфекции.
Лечение стопы Шарко при сахарном диабете
Каждого диабетика следует тщательно обучить уходу за стопами еще до появления первых признаков нейропатии. Это обучение должно регулярно повторяться. Пациент должен быть приучен регулярно осматривать свои стопы. В случае обнаружения малейших изменений больному следует немедленно обращаться к врачу. Из-за того что травма у диабетиков часто безболезненная, больные склонны недооценивать серьезность стопы Шарко при сахарном диабете.
Диабетические язвы должны быть обследованы с установлением их глубины. Некоторые поверхностные язвы можно лечить с помощью ортопедических стелек, что приводит к уменьшению давления. В других случаях приходится прибегать к полной иммобилизации стопы, чтобы предотвратить давление на кожу. Если язва распространяется глубже, до дермы, показана хирургическая обработка. В случае инфицирования язвы необходимо назначить соответствующие антибиотики. В настоящее время проводится изучение возможности применения факторов роста в качестве дополнительной терапии. Если подошвенные язвы распространяются до костных выступов, часто приходится выполнять их хирургическое удаление. Например, часто удаляют головку плюсневой кости, если язва расположена в передней части стопы под нею.
У пациентов с сахарным диабетом отмечается сниженная способность к консолидации переломов костей нижних конечностей и заживлению мягких тканей. Ранний перевод пациентов на амбулаторное лечение приводит к повреждению стопы. Травма, связанная с неврогенной артропатией и стопой Шарко при сахарном диабете, может быть незначительной и малосимптомной, но боль все же часто присутствует. Иммобилизация и разгрузка кости являются основой лечения, целью которой является сохранение функции стопы. Упорное течение язв, ассоциированных с деформацией стопы, является показанием к хирургическому лечению.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.