Ожоги

Как ни странно, последние достижения, повысившие выживаемость от ожогов, принесли новые проблемы. По мере увеличения выживаемости от ожоговой травмы появилась необходимость в проведении обширных хирургических операций по восстановлению кожного покрова, длительной и дорогостоящей реабилитации и психологически сложной социальной адаптации.

Термин «ожог» наиболее точно отражает травму вследствие воздействия высокой температуры. Однако ожогами также называют травмы, полученные под действием химических веществ, электрического тока, ионизирующего излучения и трения. Эти повреждения объединены общим патофизиологическим механизмом — коагуляционным некрозом тканей. Объем некроза определяется интенсивностью травмирующего фактора (температуры, напряжения, рН) и продолжительностью воздействия.

Тяжесть ожога определяется глубиной и площадью ран. От этого будет зависеть объем повреждения структур кожи, патологический ответ на травму и способность раны к репарации. Точное определение глубины ожога необходимо для планирования лечения и прогнозирования исходов.

Степени ожогов

Кожа состоит из тонкого наружного слоя — эпидермиса, и более толстого внутреннего слоя — дермы. Ожоги, ограниченные эпидермисом, называются ожогами первой степени. Обычно они возникают при воздействии травмирующего фактора умеренной интенсивности, например солнечных лучей или горячей жидкости (хотя оба этих фактора могут вызывать намного более глубокие ожоги). Такие ожоги характеризуются эритемой, легкой или умеренной болью и ограниченным системным физиологическим ответом. Формируется легкий отек, испарение с поверхности ран умеренное. На поврежденном эпидермисе изначально пузыри не образуются, однако через несколько дней, по мере роста базального, герминативного слоя эпидермис начинает шелушиться.

Если повреждение захватывает дерму, то формируются дермальные ожоги (ожоги второй степени, поверхностные ожоги). Поскольку дерма достаточно толстая, то дермальные ожоги могут существенно варьировать по внешнему виду, глубине и степени тяжести. Они делятся на поверхностные и глубокие ожоги второй степени. При поверхностных ожогах второй степени в результате реактивной дилатации капилляров дермы, рана имеет интенсивный красный цвет. Повреждение эпидермиса и повышение проницаемости капилляров приводит к выделению большого объема жидкости с поверхности раны, в результате образуются тонкостенные пузыри и влажная раневая поверхность. Происходит активация неповрежденных кожных нервов, что сопровождается выраженной болезненностью.

Наоборот, при глубоких ожогах второй степени значительная часть дермы подвергается коагуляционному некрозу. При этом повреждаются поверхностные кровеносные сосуды и рана «запаивается», в результате с ее поверхности плазма не выделяется, однако она активно просачивается из поврежденных капилляров и скапливается под раной. Такие глубокие ожоги обычно имеют сухую, бледную поверхность, однако иногда бывают темными, при этом симптом наполнения капилляров после надавливания на рану не выявляют. Такие ожоги менее болезненны, чем поверхностные.

Часто определить глубину поражения бывает затруднительно. Раны с неустановленной глубиной поражения можно вести консервативно, ожидая самопроизвольного отторжения струпа и появления островков нового эпидермиса. Многие клиницисты подтверждают, что если в ране на 14-21-й день произошли указанные изменения, то их заживление может произойти самостоятельно. В ранах, в которых за этот промежуток времени не возникло указанных изменений, наиболее вероятно произошло массивное поражение дермы, и их самостоятельное заживление невозможно, при этом необходимо применять аллотрансплантацию кожных лоскутов, что позволяет добиться наилучших результатов.

При наиболее тяжелых травмах происходит повреждение дермы на всю глубину с формированием ожогов третьей степени (глубоких ожогов). Такие раны имеют различный цвет, но они всегда сухие и относительно безболезненные. Коагуляционный некроз может захватывать подкожные кровеносные сосуды с формированием патогномоничных признаков. Коагулированная дерма становится плотной, сокращается, в результате скопления жидкости под ней подлежащие ткани сдавливаются, нарушается кровообращение и тяжесть травмы усугубляются. Для устранения компрессии и восстановления кровотока на струп наносят продольные разрезы.

Заживление ожогов

Заживление ожоговых ран также зависит от глубины повреждения. Ожоговые раны быстро покрываются непрозрачной, прочной коркой, называемой струпом, который представляет собой высохшую сыворотку и некротизированную дерму. По мере поглощения этих компонентов лейкоцитами струп отделяется от подлежащей жизнеспособной поверхности. Длительность этого процесса зависит от глубины ожога. В это же время эпидермис начинает прорастать вверх из эпидермальных придатков и образует островки, которые увеличиваются и сливаются, постепенно закрывая рану. В этом процессе для последующего лечения и получения отдаленных результатов имеют значение два момента. Первый — дерма никогда не регенерирует, она замещается рубцовой тканью. Поэтому при глубоких ожогах образуется больше рубцов. Второй момент — если эпидермальные придатки сохранились, то рана будет постепенно самостоятельно заживать (происходит реэпителизация). Если придатки погибли, то рана будет эпителизироваться только с краев, но не с основания.

Лечение ожогов

Пострадавшие от ожогов нуждаются в различных типах лечения, начиная от экстренной помощи и заканчивая реабилитацией. Начиная со Второй мировой войны для лечения таких пациентов начали создавать специальные ожоговые центры, в которых работают специализированные бригады, состоящие из врачей, медсестер, физиотерапевтов и других специалистов. Хотя оказание такой помощи — процесс непрерывный с одновременным привлечением специалистов различных дисциплин и методов терапии, имеет смысл разделить процесс оказания помощи при ожогах на четыре этапа:

1. начальное обследование,
2. интенсивная терапия,
3. закрытие ран и метаболическая поддержка,
4. реабилитация.

Приоритет каждого этапа зависит от тяжести травмы, ответа пациента на терапию и времени, прошедшего с момента травмы. Многие виды лечения применяют на всех этапах, в зависимости от потребностей пациента.

Начальное обследование

Обожженные пациенты, так же как все остальные пострадавшие с травмами, получают лечение в соответствии с принципами оказания помощи пострадавшим, описанными в предыдущих разделах. При начальной оценке следует уделить внимание специфическим проблемам ожоговой травмы.

Обеспечение безопасности на месте травмы: прекращение воздействия травмирующего агента

Хотя в алгоритмах оказания помощи пострадавшим с травмами этот момент не упоминается, но хорошо известно, что человек, оказывающий помощь, может также быть подвержен воздействию повреждающего фактора. Представители различных экстренных служб, в том числе пожарные, технологи скорой помощи, лица, занимающиеся массовыми поражениями, воздействиями химических или биологических агентов, проходят специальное обучение по обеспечению безопасности в зоне аварии и предупреждению последующих повреждений до начала оказания помощи пострадавшим. Этот принцип справедлив для обожженных пациентов, поскольку существует множество ситуаций, при которых ожог продолжает развиваться после начала оказания неотложной помощи. Убедитесь, что пострадавший с химической травмой прошел полную обработку до того, как он будет передан работникам скорой помощи. Полностью погасите пламя водой, либо путем укрывания пациента тканью или катания по земле до того, как начнете проводить ингаляцию кислорода, который может способствовать возобновлению горения. Охладите водой горячие продукты, которые невозможно удалить, такие как смола, асфальт, пластмасса. Не подходите к пострадавшему с электротравмой, пока он не будет изолирован от электрического тока. Помните, что причиной гибели большинства пораженных электрическим током является аритмия, в таком случае немедленно начните сердечно-легочную реанимацию.

Первичная оценка ожога: АВС

Изначально проводят тщательное обследование по системам, как любого пациента с травмой, а затем оценку ожогов. Особенно тщательно оценивают две проблемы: отек дыхательных путей и ингаляционную травму. У пациента с ожогами лица и шеи может развиваться обструкция дыхательных путей, вследствие нарастания отека. Отек дыхательных путей, как и отек любой другой локализации, очень быстро нарастает в течение первых 24-36 ч после травмы. Дыхательные пути внимательно и систематически обследуют для выявления отека. Если есть вероятность нарушения проходимости дыхательных путей, то следует рассмотреть необходимость ранней интубации. Даже в отсутствие проблем при начальном обследовании, осложнения ингаляционной травмы могут развиваться позднее, вероятность такой травмы необходимо указать в записях первичного осмотра.

Значение ингаляционной травмы

Повреждение дыхательных путей при вдыхании дыма или пара носит название ингаляционной травмы. Хотя она может быть изолированной, наиболее тяжелые ее варианты встречаются в комбинации с ожогами кожи. Ингаляционная травма ― это основная причина смерти при пожарах в здании, она значительно осложняет лечение обожженных пациентов и более чем в два раза увеличивает смертность при ожогах кожи любой площади.

Существует три типа ингаляционной травмы — отравление угарным газом, ожог дыхательных путей. При первичной и вторичной оценке проводят тщательное обследование пациента для установления каждого из них.

Отравление угарным газом

Пострадавшие с отравлением угарным газом (CO) нуждаются в оказании экстренной медицинской помощи. Отравление следует предположить у всех пациентов с нарушением сознания после вдыхания продуктов горения. Угарный газ не имеет цвета, запаха, он образуется в результате неполного горения. Таким образом, тление — типичная причина отравлений CO. Угарный газ прочно связывается с гемоглобином и блокирует транспорт кислорода. Симптомы отравления CO носят неврологический характер от прогрессирующей головной боли и спутанности сознания при легком отравлении до выраженного угнетения, комы и смерти ― при тяжелом.

Подтверждение диагноза отравления CO требует определения концентрации карбоксигемоглобина (COHb) в крови. COHb активно поглощает свет в красном спектре, в результате пульсоксиметрия дает ложнозавышенные показатели насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. В случае подозрения на отравление угарным газом лечение начинают немедленно, без получения лабораторного подтверждения.

Для лечения применяют ингаляцию кислорода с высокой скоростью потока, кислород конкурирует с СО за связывание с гемоглобином. Пациента в бессознательном состоянии немедленно интубируют и начинают ИВЛ 100% кислородом, до нормализации концентрации COHb. Большой интерес проявляют к применению гипербарической оксигенации (ГБО) для лечения отравления угарным газом. Хотя ГБО снижет время полувыведения COHb, значение этого метода не установлено. Не прекращайте лечения ожогов для проведения ГБО, так как ликвидация других угрожающих жизни состояний (ожогового шока) — приоритетное направление лечения.

Поражение верхних дыхательных путей

При вдыхании горячего воздуха или продуктов горения может произойти термическое поражение лица, неба и глотки. У таких пациентов отмечают охриплость голоса, стридор, хрипы и кашель с отделением мокроты, имеющей примесь гари. Начальное лечение заключается в ингаляции увлажненного кислорода. Иногда, при значительном нарастании отека, требуются интубация и пристальное наблюдение.

Поражение нижних дыхательных путей

Поражение нижних дыхательных путей (так называемая истинная ингаляционная травма) развивается не под действием высокой температуры, а в результате вдыхания продуктов горения, содержащихся в дыме. Достигая слизистой трахеи и нижних дыхательных путей, эти продукты вызывают тяжелое прогрессирующее поражение, приводящее к слущиванию слизистой оболочки, бронхоэктазам, закупорке бронхов, гипоксии и последующему развитию инфекционных осложнений.

Всегда следует помнить, что даже самая тяжелая ингаляционная травма может никак не проявляться в течение 72 ч после вдыхания продуктов горения. Нужно подозревать ингаляционную травму у всех пациентов, подвергшихся воздействию концентрированного дыма, особенно в закрытом помещении. Другими симптомами подобного поражения служат ожог лица, шеи, глотки, мокрота с примесью гари и хрипы. Наиболее точный метод диагностики ингаляционной травмы — бронхоскопия, при которой выявляют отложения копоти на слизистой трахеи и бронхов, эритема, слущивание слизистой оболочки или комбинация этих проявлений. Однако отрицательные результаты бронхоскопии не исключают риска развития нарушений дыхания. Если гипоксемия прогрессирует, проводят раннюю интубацию. Такие пациенты могут нуждаться в длительной респираторной поддержке. Инфекционные осложнения, как правило, тяжело поддаются лечению и могут послужить причиной смерти.

После быстрого первичного осмотра начинают проведение инфузионной терапии. Если площадь повреждений большая, налаживают внутривенный доступ и устанавливают катетер Фолея для мониторинга диуреза. Лечение начинают с введения кристаллоидов со скоростью, необходимой для поддержания основных функций. Расчет потребности в жидкости выполняют позже.

Вторичная оценка ожогов

Часто ожоги сочетаются с другими травмами. При наличии ожогов диагностика политравмы затруднена, хотя другие повреждения могут быть более тяжелыми, чем ожоги сами по себе. Поэтому обязательно проводят тщательный всесторонний осмотр. При необходимости выполняют рентгенологическое исследование. При вторичной оценке наличие всех возможных сопутствующих заболеваний анализируют повторно, также планируют проведение дополнительных методов обследования.

При вторичной оценке удаляют всю одежду и обследуют все ожоговые раны. На месте происшествия на ожоги обычно прикладывают лед или холодные полотенца, их необходимо немедленно удалить, так как они могут вызывать гипотермию и усугубить повреждение тканей. Раны начисто моют и высушивают. Раны тщательно моют, удаляют пузыри и бреют волосы. В это время документируют площадь, глубину и локализацию ожогов, данные наносят на диаграмму. Поскольку площадь ожогов определяет объем инфузионной терапии, интенсивность нутритивной поддержки и многие другие аспекты лечения, ее подсчитывают очень внимательно. Для определения площади ожогов применяют ряд методов. Объем ожогов выражают в процентах от площади поверхности тела. Широко применяют «метод девяток». Площадь крупных частей тела равна или кратна 9%: голова и каждая рука — по 9%, каждая нога, передняя и задняя поверхность туловища — по 18%. Поскольку у детей площадь головы относительно больше, а площадь ног — меньше, для них алгоритм несколько модифицирован. Другим удобным способом оценки небольших ожогов у пациентов любого возраста служит «правило ладони» — ладонь пациента (включая пальцы) равна 1% поверхности. Применение этого способа позволяет быстро и точно определить площадь ожогов.

Ожоговые раны не перевязывают до завершения вторичной оценки, обработки и документирования всех повреждений.

После завершения начальной оценки хирург должен определить оптимальный способ лечения пациента. Как уже упоминалось, за последние 50 лет смертность от ожоговой травмы значительно уменьшилась, что обусловлено созданием специализированных ожоговых центров. По этой причине Американская коллегия хирургов (American College of Surgeons) совместно с Американской ассоциацией комбустиологов (American Burn Association) разработали критерии для направления пациентов в ожоговый центр.

• Ожоги второй или третьей степени 10% площади поверхности тела и более.
• Все глубокие ожоги.
• Ожоги некоторых областей тела: глаз, ушей, лица, кистей рук, стоп, промежности, крупных суставов.
• Ожоги, осложненные ингаляционной травмой или политравмой.
• Ожоги, полученные от воздействия тока высокого напряжения, и химические ожоги.
• Ожоги у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (например, диабет).
• Ожоги у детей, которые требуют специальной педиатрической помощи.
• Пациенты, которые будут нуждаться в специальной социальной, физиологической или длительной реабилитации.

Эти критерии приняты в сообществе врачей, занимающихся лечением травм. Если пациент отвечает хотя бы одному из перечисленных критериев, хирург должен обязательно проконсультироваться с представителем регионального ожогового центра. Необходимость, способ и время транспортировки, а также детали начальной терапии уточняет консультант ожогового центра после осмотра пациента.

Интенсивная инфузионная терапия

По окончании первичной оценки основной целью лечения пострадавшего с ожоговой травмой считается интенсивная инфузионная терапия, которую проводят в первые 24-48 ч. Как и любые повреждения тканей, даже небольшие ожоги резко повышают проницаемость капилляров, что приводит к отеку. С увеличением площади ожога проницаемость капилляров становится более выраженной. Если площадь ожога превышает 15-20% поверхности тела, порозность капилляров приобретает системный характер, приводя к потере ОЦК и феномену, известному под названием ожоговый шок. Массивные ожоги (более 40%) приводят к огромным потерям, для компенсации которых требуется высокообъемная инфузионная терапия.

Для более успешного проведения интенсивной инфузионной терапии были разработаны специальные алгоритмы определения необходимого объема инфузии. Большинство из них включают в расчет площадь ожога и размер тела. Основной объем жидкости вводят в первые 8-12 часов после получения травмы, когда проницаемость капилляров максимальна. Чаще всего для определения объема инфузионной терапии применяют формулу Паркланда:

Потребность в жидкости в течение первых 24 ч = 4 мл лактата Рингера * масса тела (кг) * площадь ожогов (% общей поверхности тела).

Например, расчет для пациента с массой 80 кг и площадью ожогов 50% выглядит следующим образом: (4 мл*80 кг*50%)=16 000 мл лактата Рингера, или 16 л! Половину объема вводят в течение первых 8 часов после травмы (1000 мл/час) и оставшийся объем — за 16 часов.

Формула подсказывает, как начать лечение, которое впоследствии нужно будет корректировать в соответствии с ответом пациента на лечение. Самый важный показатель адекватной инфузионной терапии — диурез. Помните, что отек прогрессирует на протяжении всего периода интенсивной инфузионной терапии.

Начиная инфузионную терапию, необходимо помнить, что пациенты по-разному отвечают на нее. На потребность в жидкости влияет глубина ожогов, комбинированные повреждения (особенно ингаляционная травма), политравма, электротравма и сопутствующие заболевания — алкоголизм, патология печени, сахарный диабет и др. Детям обычно требуется объем инфузии, превышающий рассчитанный по формуле. Формулы помогают врачу определить, как начинать инфузионную терапию, при этом дальнейшее ее проведение зависит от ответа пациента на лечение. Основной параметр, который следует контролировать, — диурез (30-50 мл/ч у взрослых, 1-2 мл/кг в час у детей). Скорость инфузии увеличивают до достижения желаемой скорости диуреза, а затем постепенно снижают до поддерживающей. Также проводят мониторинг жизненно важных функций, гематокрита, кислотно-основного баланса и других лабораторные тесты. Постановку катетера в легочную артерию с прямым измерением показателей работы сердца применяют у пациентов с высоким риском, а также при ухудшении состояния во время проведения интенсивной терапии. При проведении интенсивной инфузионной терапии пациентов с обширными ожогами рекомендуют обязательно консультироваться с опытными врачами ожогового центра.

Отек продолжает формироваться в течение всего времени интенсивной инфузионной терапии. При тяжелом циркулярном ожоге конечностей скопление жидкости под плотным струпом вызывает значительное повышение гидростатического давления, которое нарушает капиллярную перфузию и вызывает ишемию, в результате развивается так называемый компартмент-синдром. Поскольку отек прогрессирует, необходимо проводить повторные обследования пациента с определением пульса, а также функции движения и чувствительности. Определение давления в фасциальных футлярах пункцией игольчатым манометром позволяет диагностировать ишемию до развития необратимых изменений. При развитии признаков компартмент-синдрома наносят продольные разрезы скальпелем или электрокоагулятором по медиальной или латеральной поверхности супинированной конечности. Эти разрезы впоследствии можно закрыть сетчатыми лоскутами.

Признаки сдавления могут проявиться и на туловище, вызывая затруднение дыхания, а также брюшной полости, вызывая абдоминальный компартмент-синдром, при котором повышение внутрибрюшного давления приводит к сдавливанию вен, олигурии и шоку. Для устранения компрессии при этих состояниях выполняют разрезы на туловище или даже декомпрессионную лапаротомию.

Закрытие ран и метаболическая поддержка

Эта фаза начинается непосредственно после проведения интенсивной инфузионной терапии и продолжается несколько дней и недель, до спонтанного заживления ран или их закрытия при помощи кожной пластики. Этот период характеризуется выраженным метаболическим и физиологическим стрессом, опасностью развития инфекционных и других осложнений вплоть до момента полной репарации. Основное стационарное лечение приходится именно на этот этап.

Нутритивная поддержка ожогового больного может в два раза превышать нормальную потребность. При любой возможности применяйте энтеральное питание: 30-35 небелковых ккал/кг в сутки, белка 1,5-2,0 г/кг в сутки. Объем жиров не должен превышать 35% энергетической ценности всей диеты.

Для закрытия больших раневых поверхностей применяют метод сетчатых кожных лоскутов, временное закрытие трупным аллотрансплантатом, синтетическими заменителями кожи или культурой кератиноцитов.

Показания к хирургическому лечению: любые ожоги, при которых нет отторжения струпа или роста эпидермиса в течение 14 дней.

Предпочтительный метод удаления тонкого ожогового струпа — тангенциальная некрэктомия, при которой некротизированные ткани удаляют послойно до достижения жизнеспособных тканей, что определяют по появлению капиллярного кровотечения. Инфильтрация ожоговых ран или донорских участков физиологическим раствором с адреналином позволяет облегчить некрэктомию или изъятие кожного лоскута, а также значительно уменьшить кровоточивость. При глубоких ожогах выполняют некрэктомию и последующей пластикой сетчатыми кожными лоскутами, что ускоряет заживление, снижает риск инфицирования и улучшает функциональные и косметические результаты лечения.

Лечение ожогов — процесс трудоемкий, требует совместной работы команды экспертов. Рану промывают и обрабатывают, при этом удаляют участки струпа, старые местные препараты. Обработка стимулирует кровоток в области раны, позволяет детально оценить процесс репарации и инфекцированные участки. Проведение физиотерапии, направленной на повышение мышечного тонуса и профилактику контрактур, начинают максимально рано.

Смертность от ожогов

Смертность от обширных ожогов в настоящее время невысока. Молодые пациенты с ожогами площадью 80-90% поверхности тела имеют вероятность выживания 50%. Ингаляционная травма ухудшает выживаемость в связи с развитием пневмонии и полиорганной недостаточности. Существует три типа ингаляционной травмы: отравление угарным газом, ожог верхних дыхательных путей и ожог нижних дыхательных путей.