Основной вариант лечения дефект-псевдоартроза — методика с остеотомией, выполненной в плоскости, перпендикулярной плоскости ложного сустава.
При использовании во время остеосинтеза рекомендуемой компоновки комбинированного чрескостного аппарата после формирования дистракционного регенерата необходимой длины проводят спицу, при помощи которой корригируют положение дистального фрагмента (на этот момент стержень-шуруп должен быть отсоединен от опоры!). Во время периода фиксации, за 3—5 недель до предполагаемого демонтажа аппарата, удаляют спицу и демонтируют внутреннюю половину кольца с дистальной опоры. Контроль эффективности операции осуществляют с помощью МРТ.
Монолокальный остеосинтез
Если величина дефекта позволяет одномоментно адаптировать фрагменты без гофрирования мягких тканей, то можно использовать монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Обязательным условием является наличие хорошего кровоснабжения концов фрагментов. При аваскулярности концов фрагментов, дефектах, не превышающих 5—6 см (10—15%) длины сегмента целесообразно использовать замещение дефекта путем удлинения одного из фрагментов. Поэтому дефект замешается преимущественно за счет удлинения проксимального фрагмента.
Полилокальный остеосинтез
Для замещения дефекта кости может быть использовано полилокальное удлинение фрагмента. Сначала монтируют все опоры аппарата Введение 5-мм стержней-шурупов в перемещаемые фрагменты необходимо для выполнения кортикотомий, а также для оптимизации условий на ранней стадии формирования дистракционных регенератов. Особенностью данного случая является то, что дистракционно-направляющие спицы проводят сразу, при выполнении первого этапа операции. После монтажа аппарата выполняют кортикотомию с остеоклазией на дистальном уровне, а затем — на проксимальном. В данном случае темп перемещения дистального фрагмента должен быть больше на величину перемещения проксимального фрагмента.
При появлении признаков прорезывания стержнями-шурупами мягких тканей, угрозе воспаления, их удаляют. Дальнейшее низведение фрагментов проводят дистракционно-направляющими спицами. Одновременно с этим не прекращают приближение дистального фрагмента для более раннего стыка его с перемещаемым фрагментом.
После стыковки дистального перемещаемого фрагмента с основным фрагментом продолжают дистракцию до достижения планируемой величины удлинения сегмента. После этого аппарат вновь частично перемонтируют удаляют дистракционно-направляющие спицы, устанавливают опоры на уровне перемещенных фрагментов и стабилизируют последние чрескостными элементами.
Во всех случаях замещения сегментарного дефекта длинной кости после приближения перемещаемого фрагмента к основному следует решать вопрос о целесообразности их открытой адаптации. Резекция замыкательных пластинок, точное сопоставление концов фрагментов оптимизируют условия для успешного заживления костной раны. При гипотрофии, гиповаскулярности концов фрагментов целесообразно выполнить пластику по Альби — Хахутову или уложить в паз, соединяющий оба фрагмента, губчатый аутотрансплантат. Открытую адаптацию фрагментов выполняют в один этап с частичным перемонтажом аппарата. перемещением внешних опор, проведением чрескостных элементов. Хорошее кровоснабжение концов фрагментов, их одинаковый диаметр, возможность точного закрытого сопоставления позволяют отказаться от открытого вмешательства.
Альтернативные способы операций
Альтернативой полилокальному замещению обширных дефектов большеберцовой кости является реконструктивная тибиализация малоберцовой кости. Один из наиболее широко используемых вариантов — это дозированное перемещение фрагмента малоберцовой кости в область дефекта большеберцовой. Для транспозиции малоберцовой кости используют спицы диаметром 1,5 мм. Темп перемещения, во избежание сосудистых нарушений, пареза малоберцового нерва, не должен превышать по 0,25 мм до 8 раз в день. После того как фрагмент малоберцовой кости достигнет заданного положения, выполняют открытую адаптацию ее концов с концами фрагментов большеберцовой кости, проводят дополнительные стабилизирующие спицы. Если имеются признаки перивоспаления вокруг спиц, используемых для перемещения фрагмента малоберцовой кости или они вследствие прошивания большого массива мягких тканей вызывают болевую реакцию, то ограничивают движения в суставах, их заменяют на другие спицы или стержни-шурупы.
Операции, когда малоберцовая кость синостозируется с фрагментами большеберцовой вне дефекта, сочетание синостознрования с удлинением одного их фрагментов большеберцовой кости относятся к категории сложных реконструктивно-восстановительных вмешательств. К их выполнению следует приступать лишь специалистам, имеющим достаточный опыт применения внешней фиксации.
Одна из трудностей при перемещении фрагмента при билокальном остеосинтезе связана с «западением» мягких тканей в область дефекта. Для предупреждения перфорации и некроза втянутого рубца необходимо временно изменить направление перемещения фрагмента в сторону неповрежденных мягких тканей. На голени, как правило, приходится изменять вертикальное, соосно основным фрагментам, направление перемещения промежуточного фрагмента на перемещение его кнаружи и кзади. После прохождения перемещаемого фрагмента зоны рубцов дистракционно-направляющие спицы меняют на спицу (спицы) с упором, проведенную в плоскости кольца. С ее помощью перемещаемый фрагмент смещают к дистальному островному фрагменту, оттеснив при этом рубцы кнутри и кпереди.
При невозможности полностью вывести мягкие ткани из состояния «западения» между фрагментами поступают следующим образом. Перемещаемый фрагмент максимально приближают к основному, а затем выполняют их открытую адаптацию. Возникший при иссечении мягких тканей дефект закрывают посредством пластики местными тканями или свободной кожной пластики. Вариант «раздавливания» мягких тканей между фрагментами приемлем, но опасен возникновением инфекционных осложнений.
При наличии обширного дефекта мягких тканей, их восстановление должно предшествовать замещению дефекта кости. Наилучшие результаты при этом могут быть получены при использовании васкуляризованных полнослойных аутотрансплантатов. В клинической практике нередки ситуации, когда ложный сустав, дефект или укорочение бедренной, большеберцовой костей сочетается с разгибательной контрактурой коленного, голеностопного суставов.