Ортопедический осмотр

Для полного ортопедического осмотра лучше всего исследовать больного раздетым донага, чем бы он ни страдал.

Такой способ ортопедического осмотра гарантирует врачу, что он не просмотрит основного заболевания, а это легко может случиться, если врач понадеется на субъ­ективные жалобы больного. Последний часто жалуется на боли в колене тогда, когда на самом деле поражен тазобедренный сустав; на боли в межреберьях или в животе, когда имеется спондилит; на боли в голенях и бедре, когда имеется плоская стопа. Кроме того, исследуя больного обна­женным, легко установить компенсаторные искривления, которые при основной деформации, локализующейся, например, в верхних или нижних конечностях, достигают позвоночника, и наоборот.

Последовательность ортопедического осмотра

Ортопедический осмотр следует начинать в стоячем положении больного, обращая вни­мание на то, как он держит голову, на контуры шеи, длину и направление рук и ног, их толщину, округлость надплечья, высоту стояния лопаток, положение остистых отростков позвоночника, очертания талии, наклон таза и форму грудной клетки, т. е., короче говоря, на все линии и контуры головы, шеи, туловища и конечностей. Отметив все отклонения от нормы, заставляют больного сделать несколько шагов, наблюдая его сначала сза­ди, а затем спереди. При этом обращают особое внимание на нижние конеч­ности, таз и позвоночник. Отмечают в общих чертах объем и координацию активных и пассивных движений, а также их силу. Точнее последняя может быть измерена специальным прибором — динамометром.

Окончив осмотр больного, определяют его рост. Проще всего это сделать таким образом. Ставят больного пятками, спиной и затылком вплотную к гладкой стене; на темя кладут горизонтально дощечку и, при­жав ее задним краем к стене, делают на стене под дощечкой отметку, рас­стояние от которой до пола измеряют сантиметровой лентой. Для этой цели существуют специальные приборы, ростомеры, облегчающие измерение тем, что на вертикальной планке, служащей стенкой, заранее нанесены деления; горизонтальная дощечка, прикрепленная к планке, легко смещается по ней вертикально.

После определения роста больного при ортопедическом осмотре укладывают и ощупывают, констатируя различные патологические отложения, образования, смещения и другие нарушения в глубине тканей, как, например, уплотнение в су­ставной капсуле, выпот, крепитацию, узлы в мышцах, костные мозоли, вывих, перелом. Сравнивая симметричные стороны, определяют сте­пень мышечного тонуса, местную температуру тканей (еще лучше опреде­лять ее кожным термометром), тактильную и болевую (легкими уколами иглы) чувствительность. Ощупывание, как правило, следует начинать нежно и затем, соблюдая необходимую осторожность, переходить на более энер­гичные приемы, допуская в необходимых случаях такие манипуляции, как давление, постукивание, сотрясение.

Большую пользу при ортопедическом осмотре приносит выслушивание суставов и мышц посредством стетоскопа или фонэндоскопа [Лудлов (Ludloff) L Этим способом легко обнаруживаются малейшие патологические шумы, воз­никающие при активных и пассивных движениях. Так, при фибринозных и нежно-рубцовых наслоениях в суставе мы выслушиваем мягкий шум, как бы от сдавливаемого кома талого снега; при более грубых рубцовых от­ложениях — хруст, словно мерзлого снега; при обызвествленных рубцах — треск, весьма напоминающий звук, получаемый при вытягивании или сдав­ливании согнутых пальцев.

Так же при ортопедическом осмотре констатируются патологические отложения в сухожильных влагалищах и иногда внутри мышц. При этом определяется не только ха­рактер патологического звука, что дает возможность судить о давности процесса и вызванных им пластических изменениях, но и устанавливается более точная локализация последних.

Не меньшее значение при ортопедическом осмотре имеет выслушивание костей. Оно производится таким образом: при исследовании верхней конечности фонэндоскоп (можно и стетоскоп, но он менее удобен) прикладывают к мечевид­ному отростку грудины, а молоточком перкутируют локтевой отросток (при заболевании или переломе плеча) или один из эпифизов костей предплечья (при поражении последнего). На нижних конечностях выслушивание про­изводят с лобка, а выстукивание — с коленной чашки (при поражении бедра) или с лодыжек (при поражении голени). При заболевании костей и при переломе звукопроводимость кости, как правило, затрудняется, вслед­ствие чего звук получается более глухой, чем на симметричной здоровой стороне. Интересно и важно отметить, что костный звук, проходя через нормальные суставы, не меняет своего характера, а изменяется лишь в зависимости от толщи мягких тканей, покрывающих кость. Вот почему вызывать звук (ударом молоточка или при­ставлением ручки звучащего камертона), а также выслушивать звук (фонэндоскопом) следует с наибо­лее поверхностно лежащих частей кости. В более редких случаях звук, проходя через патологически измененную кость, не приглушается, а, наоборот, становится яснее (выше по тону); это бывает, когда имеется не остеопороз или трещина в кости, а обратное явление — повышенная кальцификация кости, ее остеопсатироз, например, при сифилисе, при хро­ническом периостите после остеомиэлита.

Антропометрия при ортопедическом осмотре

Далее при ортопедическом осмотре приступают к измерению длины туловища и конечностей, пользуясь для этого про­стой сантиметровой лентой. При всех иссле­дованиях этого рода играют роль не столько абсолют­ные, сколько относительные цифры, получающиеся путем сопоставления симметричных частей тела. По­этому основным условием является измерение при одинаковом положении исследуемых частей тела, т. е. если мы, например, измеряем длину одной конечности в выпрямленном положении, то в выпрямленном же, а не в согнутом, положении надо исследовать и противоположную конечность. И, наоборот, если из­мерение больной конечности или больной половины тела приходится производить в положении контрак­туры, то измерение здоровой симметричной части не­обходимо производить также в положении, предвари­тельно согнутом до угла контрактуры.

Исходными точками для определения длины частей тела должны слу­жить наиболее легко прощупываемые костные выступы, преиму­щественно острые, т. е. имеющие наименьшую поверхность. Измерительную ленту устанавливают как раз против хорошо предварительно прощупанной, верхушки костного выступа.

Прижимать ленту к коже следует не очень сильно, чтобы не сместить кожу относительно кости. Ленту надо натягивать равномерно и полно­стью, не допуская ни малейшего провисания. У худощавых лиц удобными для измерений пунктами являются линии некоторых суставных щелей (особенно коленного и плечевого сустава).

Длину плеча исследуют от акромиального отростка до латерального или медиального мыщелка, или (что не так точно) до локтевого сгиба; дли­ну предплечья — от одного из мыщелков до гороховидной кости или до линии кистевого сустава; длину кисти и пальцев — от кистевого сустава до конца III пальца.

Длину бедра исследуют от большого вертела до наружного мыщелка бедра или, реже, от промежности до внутреннего мыщелка бедра; вместо мыщелков можно пользоваться, где это легко прощупать, линией сустав­ной щели колена. Длину голени измеряют от одного из мыщелков бедра или от суставной щели колена до одной из лодыжек голени. Сравнивать длину нижних конечностей можно также, исходя из какой-нибудь центральной точки на туловище, например, от лобка, пупка или даже мечевидного отрост­ка грудины, при том условии, конечно, что само туловище не имеет искрив­лений, которые могли бы повлиять на результаты сравнения. Такого рода способ особенно применим, когда контуры одной из конечностей скрыты повязкой, например, гипсовой. Высоту стопы лучше всего измерять верти­кально от тыльной поверхности ладьевидной кости (лежащей на поперечный палец впереди голеностопного сгиба) до пола; при этом голень должна на­ходиться под прямым углом к стопе. Высота этой вертикали, выраженная в миллиметрах, и будет выражать высоту стопы соответственно верхней поверхности свода. Длина стопы измеряется прямой линией от конца пятки до кончика большого пальца.

При исследовании нижней конечности необходимо всегда обращать внимание на розер-нелатоновскую линию, соединяющую верхушку седалищного бугра с верхне-передней остью подвздошной кости. Эту линию лучше всего начертить карандашом или обозначить тонким йодным штри­хом. На указанной линии, почти посредине ее, лежит верхушка большого вертела. В патологических случаях верхушка большого вертела лежит выше розер-нелатоновской линии (при coxa vara, при заднем вывихе бедра), а реже — ниже нее (при coxa valga, при промежностном вывихе бедра). Тогда отмечают в миллиметрах величину отстояния большого вертела от розер-нелатоновской линии. Это исследование надо произвести сначала в стоячем положении, заставляя больного сильнее опираться на противополож­ную ногу, затем в стоячем же положении, но при упоре больного всей тяже­стью тела на ногу измеряемой стороны и, наконец, в лежачем положении. Таким способом обнаруживается смещение большого вертела, resp. бедра, вдоль таза в зависимости от различных статических моментов.

Для определения длины шеи измеряют расстояние от tuber occipitale (голову держать прямо!) или от края большой затылочной дыры до ости­стого отростка VII шейного позвонка.

Длину туловища при ортопедическом осмотре определяют так: сзади — прямой линией от С7 до верхушки копчика; спереди — от края грудинной вырезки до нижнего края симфиза лобковых костей.

Для изучения симметрии хороши, по Тэбби (Tubby), следующие пункты: верхушка мечевидного отростка грудины (I), верхне-передняя ость подвздошной кости правой стороны (II d) и левой стороны (II s), наконец, внутренняя лодыжка голени правой (III d) и левой (III s) ноги. Все эти 5 точек соединяют между собой, образуя пятиугольник. Если расстояния I—II и II—III правой стороны соответственно равны тем же расстояниям левой стороны, то получается пропорциональная фигура, у которой точки II d и II s, а также Ill d и Ill s лежат на строго горизонтальных линиях. Подобная фигура свидетельствует о полной симметрии тела и нижних конечностей. В противном случае получится непропорциональная фигура, точно отражающая место асимметрии и величину ее. Указанным способом могут быть констатированы следую щие варианты: полная симметрия, простая асимметрия за счет туловища или одной из конечностей и, наконец, перекрестная асимметрия, которая в свою очередь может быть компенсированной (при разнице соответственных расстояний I—II d и s и II—III d и s расстояния I—III d и s равны между собой) и некомпенсированной (расстояния I—III d и s не равны между собой).
Сравнивая длину конечностей или отдельных частей их на обеих сто ронах, мы можем обнаружить разницу, т. е. как укорочение, так и удли нение одной из конечностей. Если эта разница обусловливается уменьшением или увеличением анатомической длины кости, то говорят об анатомическом укорочении или удлинении; если же разница происходит от асимметричного расположения частей тела в зависимости от разной высоты стояния плечевого пояса, таза или от искривления суставов, то го ворят о функциональной разнице в длине. Последняя очень часто имеет целесообразный характер, выравнивая статико-динамические отношения тела; в таких случаях функциональное искривление совпадает с понятием компенсаторного искривления.

Для пояснения всего сказанного приведем несколько примеров. Предположим, что расстояние от spina iliaca до наружного мыщелка бедра с правой стороны короче, чем слева; мы хотим решить вопрос, имеем ли мы дело с анатомической или функциональной разницей. С этой целью необходимо сравнить расстояние от большого вертела до наружного мыщелка у обоих бедер. Если последние измерения не совпадут и ока жется, что правое бедро короче левого на ту же самую величину, что и при исследовании от spina до наружного мыщелка, то перед нами анатомическое укорочение бедра, если же линии trochanter — наружный мыщелок у обоих бедер окажутся одинаковой длины, — перед нами, несомненно, функциональное укорочение правого бедра, за висящее либо от искривления бедренно-шеечного угла в смысле coxa vara, либо от вывиха бедренной головки кверху от acetabulum. В последнем случае величина укорочения правого бедра совпадает с величиной отклонения верхушки большого вер тела от розер-нелатоновской линии. Существует и третья возможность, — комбинация анатомического и функционального укорочения; тогда разница обнаружится на обеих сторонах: как у линии trochanter — мыщелок, так и в положении большого вертела относительно розер-нелатоновской линии.
Простой случай функциональной разницы мы обнаруживаем, сравни вая, например, расстояние от большого вертела до наружной лодыжки све денной ноги с теми же точками противоположной здоровой выпрямленной ноги. Сложнее определить функциональную разницу длины нижних конеч ностей при контрактуре одного из бедер в положении приведения или от ведения. В таком случае необходимо прежде всего уложить больного так, чтобы spinae iliacae той и другой стороны лежали на одной перпендикуляр ной к длиннику тела линии, что в тяжелых случаях отведения достигается лишь тогда, когда конечности лягут, перекрестив друг друга. После этого измеряют длину нормальной выпрямленной ноги от spina до подошвенной поверхности пятки и затем длину линии, параллельной здоровой ноге, от spina больной ноги до уровня пятки больной же ноги. Разница между этими двумя линиями (здоровой и больной стороны) покажет величину функциональной разницы. Эта разница уменьшится, если больного поставить на ноги, так как при этом будет иметься компенсаторное искривление таза: опущение соименной стороны при отведении бедра и поднятие при приведении бедра. Проведя горизонтальную линию от spina нормальной стороны и измерив расстояние от этой горизонтали до spina больной стороны, мы получим величину компенсаторного приспособления таза.

Не лишне заметить, что ошибка при измерениях, производимых даже опытными ортопедами, может колебаться в пределах до 0,5 см. Причина заключается в смещаемости кожи, в расплывчатости опознавательных кост ных выступов, в упругости суставных поверхностей, изменяющих форму в зависимости от нагрузки, и в степени натяжения измерительной ленты. Однако для повседневных практических целей этот метод достаточно пригоден .

Кроме длины, большое значение имеет сравнительное измерение окружности тела и конечностей. Благодаря этому мы получаем точные сведения о величине опухоли, местных отеков, атрофий и об изменениях, происходящих в конфигурации тела на различных высотах.

Измерение окружности может быть произведено в любой части тела, однако некоторые области в этом отношении особенно удобны.

Плечо измеряют обыкновенно в трех местах: вверху — на уровне подмышечной впадины, в средней части — соответственно наибольшей выпуклости брюшка двуглавой мышцы и внизу — над мыщелками. Окружность локтевого сустава измеряют на уровне локтевого отростка. Предплечье достаточно исследовать в двух местах: вверху — тотчас под локтевым отростком и внизу — над дистальным эпифизом лучевой кости. Запястный сустав измеряется тотчас под лучевым эпифизом. Кисть охватывают измерительной лентой над кожной складкой, идущей от основания большого пальца.

Бедро измеряют вверху — на уровне промежности, в середине его протяжения, и внизу — над мыщелками; коленный сустав — над надколенником; голень вверху — на уровне эпифиза большеберцовой кости, в середине — на месте наибольшей выпуклости икроножной мышцы и внизу — над лодыжками; голеностопный сустав — непосредственно над голеностопным сгибом; стопу — на уровне верхушки свода, а также на уровне головок плюсне-фаланговых сочленений.

Окружность шеи удобно измерять на высоте перстневидного хряща; окружность туловища — на уровне подмышечных впадин, на уровне сосков, под нижним углом лопаток, на уровне подложечной впадины, на уровне пупка и над лобковым сочленением.

Измерение передне-заднего и бокового размера туловища и конечностей производится посредством кронциркуля. Для этой цели вполне пригодна любая модель тазомера, употребляющегося в акушер ско-гинекологической практике, или же скользящий (иначе толстотный) циркуль.

Исследование объема движений

Для измерения углов искривлений и движений в суставах при ортопедическом осмотре предложены угломеры различных типов. Проще всего приспособить для этой цели обык новенный транспортир с вращающимся вокруг оси радиусом. Такой прибор можно устроить самому, вырезав его, например, из плотного картона, хотя удобнее, конечно, пользоваться металлическим прибором. Диаметр транспортира должен равняться 20—30 см. Чтобы определить угол, под которым находятся между собой две кости, следует приложить транспортир серединой его диаметра (осью круга) к точке схождения, resp. оси вращения костей, дугой — соответственно дуге движения, а одну из половин диаметра направить по длиннику одной из костей; тогда другая кость образует с этой половиной диаметра угол; направив параллельно длин нику второй кости подвижный радиус, мы можем легко отсчитать величину угла между костями.

Таким образом, для определения угла сгибания в локтевом суставе надо приложить транспортир с медиальной или латеральной стороны конечности, установив центр диаметра против мыщелка плеча, дугу направив волярно, одну из половин диаметра -— по длиннику одной кости (плеча или предплечья), а подвижный радиус — по длиннику другой кости.

Для определения угла сгибания бедра устанавливают прибор с латеральной стороны, центр диаметра — против большого вертела, дугу — вентрально, половину диаметра -— по боковой вертикали туловища, а вращающийся радиус — по длиннику бедра.

Для определения отведения -— приведения бедра транспортир устанавливают спереди, центр диаметра — против середины пахово-бедренной складки, дугу — книзу, диаметр — в строго горизонтальной плоскости, а вращающийся радиус — по длиннику бедра.

Труднее измерить угол ротации. По отношению к бедру поступают следующим образом. Сгибают под прямым углом колено, под него подводят транспортир осью соответственно нижнему краю patellae, дугой — кзади, а половиной диаметра — по длиннику голени; затем, вращая бедро, определяют угол ротации соответственно отклонению голени от первоначального направления. При определении ротации плеча пользуются для той же цели в качестве индикатора согнутым под прямым углом предплечьем.

Обследование позвоночника при ортопедическом осмотре

Нормальный позвоночник делает лордотический изгиб, который в патологических случаях может совершенно отсутствовать, причем одновременно констатируют ригидность спинной мускулатуры. Таким же образом исследуют эластичность позвоночника в боковом направлении. Отмечают чувствительность остистых от ростков на прямое давление и болевую реакцию при быстром, коротком нажиме на плечи или при сотрясении туловища в стоячем положении больного.

Чтобы установить направление линии остистых отростков, последние, начиная с шеи и вплоть до копчика, соединяют тонким угольным штрихом. Затем, взяв длинную нитку с грузом на одном конце, прижимают ее другим концом к большой затылочной дыре. По вертикальной линии отвеса чертят на теле другой штрих. При нормальном направлении линии остистых от ростков угольный штрих должен совпасть с направлением отвеса. В случае бокового искривления рядом с отвесом получится более или менее сложная кривая. Тогда, удалив нитку с грузом, измеряют длину вертикальной линии и чертят такую же вертикаль на листе бумаги. Рядом с этой вертикалью наносят на бумагу и вторую (кривую) линию путем измерения в разных местах расстояния, на которые отстоят до отвесной линии отдельные точки этой кривой.

Представим, что у нас имеется правосторонний грудной и левосторонний поясничный сколиоз; длина отвесной линии 40 см. Обращаем внимание на то место, где кривая начинает уклоняться от вертикали; измеряем, на каком расстоянии эта точка находится от верхнего конца вертикали, и предположим, что оно равно 8 см. Отсчитываем 8 см на прямой линии, зарисованной на бумаге, и отмечаем этот пункт точкой.

Таким же образом находим точку, соответствующую пересечению кривой и прямой линии (лежащий здесь позвонок называется интерферентным в отличие от клиновидных позвонков, лежащих на дуге искривления). Чтобы найти местоположение точки, соответствующей максимальному уклонению сколиотической линии вправо, необходимо измерить сначала горизонтальное расстояние верхушки искривления от отвеса (предположим, 4 см) и затем расстояние этого пункта вверх по отвесу (предположим, 20 см). Отсчитав затем по вертикали на бумаге высоту (20 см), а также боковое отклонение вправо (4 см), отмечаем это место точкой. Аналогичным образом находим место положение точки, соответствующей верхушке левостороннего поясничного сколиозе Теперь, чтобы получить кривую, надо только соединить все найденные точки от начала до конца кривой. Для большей точности чертежа следует нанести побольше точек, соответствующих ходу кривой на различных ее высотах/По окончании чертежа ука зывают рядом с ним позвонки, приходящиеся на интерферентные точки и верхушки искривлений, например, Cvi, Dxi, Lin, т. е. шестой цервикальный, одиннадцатый дорзальный, третий люмбальный. В последующем можно на том же листе бумаги наносить периодически новые кривые, получаемые у данного больного, что делает очень демонстративными результаты лечения или изменения, вносимые болезнью. Чтобы не спутать кривые, необходимо каждую новую запись производить карандашом другого цвета.

Для экономии места масштаб чертежа можно уменьшить вдвое; бумагу заранее разграфить горизонтальными и вертикальными линиями так, чтобы расстояние между ними соответствовало по масштабу одному сантиметру.

Вместо нитки с грузом удобнее пользоваться при измерении боковых отклонений позвоночника специальным прибором — сколиозометром Микулича, позволяющим определять также угол торзии (ротации) позвоночника. Существуют еще более совершенные для этой цели методы (ортогональных контурограмм) и приборы, например, Шультесса, Уфлянда и Аржеласа, Николаева, Недригайловой, но они более сложны и дороги.

При исправлении в сагиттальной плоскости исследование проводят иначе. Здесь прежде всего измеряют высоту всего позвоночника (от боль шой затылочной дыры до верхушки копчика), а также по отдельности вы соту шейного, грудного, поясничного и крестцово-копчикового отдела. Затем отмечают характер искривления, которое может быть дуговым или угловым. Далее записывают позвонок, с которого начинается искривление, позвонок, соответствующий вершине искривления, и позвонок, где кон чается искривление. После этого измеряют окружность тела на уровне вер шины искривления. Наконец, определяют угол искривления, для чего транспортир приставляют сбоку тела центром круга против вершины искривления, дугой — в открытую сторону угла; одну из половин диаметра проецируют на верхнюю линию остистых отростков, а вращающийся радиус — на нижнюю линию этих отростков. Зная местоположение отдельных позвонков, по вертикали и зная угол искривления, мы можем зафиксировать его графически на сетку, аналогично тому, как это описано нами по отношению к сколиозам.