Ранения печени случаются в следующих ситуациях:
- тупая травма печени: удар о руль при автомобильном столкновении, компрессия ремнем безопасности — разрыв связочного аппарата, ушибы паренхимы, разрывы паренхимы
- проникающее ранение: колотые, огнестрельные раны, переломы ребер, ятрогенные (пункция органа)
При 20% тупых травм живота имеется ранение печени. При тупой травме с повреждением печени всегда контролировать другие органы живота, возможна вторая находка!
Симптомы
1/3 ранений печени протекает без симптомов, спонтанная остановка кровотечения возможна.
Основные признаки: боль в правом подреберье (отдает в правое плечо), гиповолемический шок.
Диагностика
Анамнез (травма) и клиническое обследование: следы ушибов, выпячивание в Дугласовом пространстве, увеличение объема брюшной полости, притупление перкуторного звука в отлогих боковых отделах живота.
УЗИ (жидкость в брюшной полости, повреждение печени).
Рентген: обзорный снимок — высокое стояние диафрагмы, разрыв диафрагмы? При необходимости КТ с контрастированием.
Перитонеальный лаваж.
Лабораторное обследование: изменение картины крови (анемия)
Осложнения ранений печени
- подкапсульные гематомы — возможны поздние разрывы
- внепеченочное повреждение желчных путей
- повреждения поджелудочной железы и 12-перстной кишки
- повреждение V. cava, правосторонний разрыв диафрагмы, разрыв селезенки
- гемобилия, билиемия (желчно-сосудистый шунт, при центральных контузиях, разрывах)
- абсцессы, инфицированные некрозы печени, желтуха, желчный перитонит. Терапия: селективная эмболизация или частичная резекция органа.
- выход крови или желчи в брюшную полость — желчный перитонит, желчные фистулы. Терапия: ревизия желчных протоков, дренирование брюшной полости и ушивание ран
- неостанавливающиеся кровотечения (нарушение печеночной функции)
Лечение
Оперативное лечение ранений печени показано в случае подозрения на разрыв паренхимы. Выполняется срединная лапаротомия, местная остановка кровотечения с помощью прошивания сосуда, при необходимости — частичная резекция с последующей тампонадой. Возможно заклеивание паренхимы фибриновым клеем, без сильного натяжения шов капсулы, при необходимости дополнительное прикрытие раны сальником. Обязательно внутриоперационное исключение повреждения желчных путей с помощью холангиографии, дренирование брюшной полости.
При тяжелых кровотечениях при ранении печени: временная остановка кровотечения за счет наложения клемм на Lig. Hepatoduodenal (с V. portae, A. Hepatica и Ductusholedochus, так называемый маневр Pringle), максимум до 1 часа (без ишемических повреждений). При повреждении V. Hepatica возможно временное наложение клеммы на V. Cava выше или ниже печени (с наложением кава-шунта).
Ultima ratio при полном разрушении органа: гепатэктомия, наложение порто кавальных анастомозов и вторым этапом — трансплантация печени, в течение 24 часов.
Прогноз: летальность 15%, при политравме еще выше.