Пороки брюшной стенки

У взрослых различные клинические проявления пороков брюшной стенки встречаются редко; наоборот, в детском возрасте, особенно раннем, дефекты ее развития наблюдаются часто.

Частота их неравномерна для различных отделов брюшной стенки; пороки развития чаще локализуются в зоне белой линии и особенно в области пупка; реже дело касается боковых отделов брюшной стенки.

Развитие брюшной стенки

Для правильного понимания сущности отдельных пороков развития, их патогенеза и ясного представления о принципах рационального их хирургического лечения необходимо знание некоторых деталей эмбриогенеза брюшной стенки.

У двухнедельного зародыша человека брюшной стенки еще нет. Первичный зачаток брюшной стенки намечается к концу 3-й недели в боковых отделах зародышевой пластинки и состоит из двух зародышевых листков: наружного эктодермального эпибласта, из которого будет развиваться эпидермис, и внутреннего мезодермального мезобласта, из которого затем формируется париетальный листок брюшины. К концу 4-й недели эти оба листка сильно развиваются, срастаются друг с другом по средней линии, и брюшная полость, таким образом, оказывается уже почти закрытой, за исключением области будущего пупка. Однако в этой брюшной стенке в это время мышц еще нет. Их признаки начинают появляться лишь на 5-й неделе. К этому времени в задне-боковых отделах брюшной стенки, соответственно каждому сегменту, между покровным эпителием и брюшиной появляется мышечный отросток, возникающий от первичного мышечного сегмента — миотома.

Такой мышечный отросток растет сзади наперед, продвигаясь между эпидермальным и брюшинным листками брюшной стенки. В течение 2-го месяца развития миотомы продолжают расти вперед к средней линии навстречу друг другу, имея в это время внутри себя некоторую полость. Постепенно, вследствие неравномерного роста эта полость внутри каждого миотома исчезает, миотом превращается в сплошную синтициальную массу и из нее формируются в виде тяжей отдельные мышцы. Рост миотома идет в определенном порядке: ранее покрывается мышцами между эпидермисом и брюшиной верхняя половина брюшной стенки, позже — нижняя и позже всего — подвздошно-паховый ее отдел. Вследствие прорастания мышечных пластов соединительной тканью постепенно формируется расслаивание их на поверхностные и глубокие.

При дальнейшем развитии слияние миотомов по средней линии совершается с участием соединительнотканных прокладок. Вследствие этого между медиальными краями прямых мышц брюшная полость закрывается апоневрозом, из которого со временем формируется апоневроз так называемой белой линии. Быстрее происходит закрытие от мечевидного отростка до пупка; на расстоянии от будущего пупка до лонного соединения долгое время замыкания брюшной стенки еще нет. Здесь располагаются образования, входящие в состав пупочно-желточно-аллантоисной системы. По мере формирования симфиза лонных костей начинается замыкание нижних отделов брюшной стенки в направлении снизу вверх; так как к этому времени пупочно-желточно-аллантоисная система претерпевает значительное сгущение своего объема, она концентрируется в зону будущего пупка, на площади которого замыкание произойдет позже всего. Вследствие этого края прямых мышц останутся навсегда в положении наибольшего отстояния друг от друга (природный диастаз прямых мышц). В силу того обстоятельства, что закрытию брюшной стенки внизу препятствует замедленный процесс концентрации в пупочное кольцо пупочно-желточно-аллантоисной системы, опаздывает и развитие заднего листка влагалища прямых мышц в нижней части брюшной стенки. Ниже линий Дугласа заднего листка у влагалищ прямых мышц нет.

В своем развитии мышечная система брюшной стенки, как и везде, неразрывно связана с развитием ее нервной системы. Дифференциация одной и другой взаимно обусловлена. Вследствие этого задержка в развитии одного или нескольких нервных сегментов в первичных закладках может обусловить и возникновение расстройств формирования соответственных мышечных сегментов.

К концу 2-го месяца обычно завершается закрытие брюшной полости сформированной стенкой; на передней брюшной стенке остается лишь сравнительно узкое пупочное кольцо. Через него проходят пупочные сосуды и остатки пупочно-желточно-кишечного и мочевого протоков; оба последних к этому моменту должны быть уже облитерированы. По разным причинам могут возникать отклонения в развитии каждого из составных элементов брюшной стенки.

В результате гипоплазии или аплазии мышц апоневрозы брюшной стенки могут также не достигнуть соединения по средней линии, в то время как кожные покровы успеют срастись поверх них; иногда может задержаться и развитие кожного закрытия брюшной полости. В результате подобных задержек возникают разнообразные врожденные пороки брюшной стенки. При недоразвитии прямых мышц образуется порок развития лонного соединения, а также нижних мочевых путей и мочевого пузыря. При очень обширных пороках брюшных покровов одновременно существуют обычно и другие пороки развития, например расщелина позвоночника, недоразвитие одной или обеих почек, дистопия брюшных органов. Обычно дети с подобного рода пороками живут недолго.

Врожденный диастаз

Самым частым пороком брюшной стенки является неполное замыкание брюшных покровов по средней линии, так называемый врожденный диастаз прямых мышц. Небольшое расхождение мышц у детей встречается часто. О нем можно говорить, когда между краями прямых мышц при натуживании ребенка или при поднятии им головы в лежачем положении становится виден значительный промежуток шириною в несколько сантиметров, на месте которого диффузно выбухает кожно-апоневротическая часть брюшных покровов. Такого рода врожденные диастазы не требуют оперативного лечения; первоначально иногда весьма значительные, они с годами, по мере развития ребенка, становятся менее заметными. Их устранению или уменьшению способствует в раннем детстве аккуратное бинтование живота с захватом нижней апертуры грудной клетки, а начиная с периода развития ребенка, когда он уже способен выполнять определенные гимнастические упражнения, — применение комплекса физкультурных упражнений. Под их влиянием диастаз в значительной степени компенсируется, а иногда сменяется почти нормальным расположением прямых мышц с типичным очертанием границ белой линии. Приобретенные диастазы у взрослых развиваются под влиянием иных условий, служат поводом для возникновения грыж белой линии и имеют большое значение в патогенезе так называемого отвислого живота.

Врожденная эвентрация

Помимо врожденных диастазов прямых мышц живота, в результате порока брюшной стенки возможно возникновение более грозных дефектов в виде так называемой врожденной эвентрации. Это состояние характеризуется выпячиванием через продольно-срединную щель конгломерата внутренностей, прикрытых лишь тонкой пластиной амниотического происхождения. То же говорят о другом менее грозном пороке развития, о так называемых грыжах пупочного канатика. Механизм их развития близок к механизму развития врожденных эвентраций.

Кишечный свищ

В зависимости от степени незаращения пупочно-желточно-кишечного протока и локализации этого незаращения (ближе к кишке, ближе кнаружи, по всему протяжению протока или только в среднем его отделе) возможно возникновение или сквозного кишечного свища или свища меккелева дивертикула (diverticulum Meckelii), или выстланного слизистой слепого кармана, уходящего от кожного пупка вглубь иногда на значительное расстояние, или, наконец, замкнутой кисты, располагающейся в толще брюшной стенки в соединительнотканном соединении между пупком и тонкой кишкой. Такие образования могут долгое время ничем себя не проявлять, а затем вокруг них может внезапно появиться воспалительный процесс. Тогда возникает надобность в их лечении. Оно обычно требует применения операции, которая часто сначала оказывается нерадикальной (простое раскрытие гнойника или флегмоны). В дальнейшем появление из раны слизистого или даже кишечного отделяемого, а в других случаях упорное рецидивирование нагноения заставляет подумать, что здесь может быть один из пороков развития пупочно-кишечного протока, и тогда предпринимают радикальное иссечение этого врожденного патологического образования. В раннем детском возрасте прорыв такого свища или кисты может дать повод к смешению его с так называемой пупочной гранулемой, но затем зондирование убеждает, что здесь имеется ход, а слизистое или кишечное отделяемое указывает и на истинную природу заболевания. В более позднем возрасте из таких свищей возможно выпадение слизистой оболочки кишки или даже полное выпадение одного или обоих цилиндров кишки, длиною в несколько сантиметров.

Киста урахуса

Помимо упомянутых пороков развития, в зоне пупка могут возникать аналогичные уплотнения, кисты и свищи, обязанные своим происхождением нарушению процесса обратного развития урахуса. Они обычно располагаются в нижней полуокружности кожного пупка и пупочного кольца. Остатки этого протока могут дать повод к образованию инфильтрата в пупке, рецидивирующих гнойников, могут послужить поводом к развитию кисты при частичной задержке облитерации урахуса или к возникновению стойкого мочевого свища при полном незаращении этого протока. Их диагностика и лечение аналогичны описанным выше. Такие уплотнения, кисты и свищи могут располагаться не только в зоне пупка; местом их локализации нередко бывает любой участок по белой линии на протяжении всей гипогастральной области.