Метод лапароскопии заключается в следующем. Разрез кожи для введения в живот иглы Вереша и первого троакара производится параумбиликально, с учетом возможного перехода на лапаротомию. У больных с перенесенными операциями на брюшной полости или с выраженным пневматозом кишечника первый троакар устанавливают по методике Хассона.
Методика проведения лапароскопии
После установки троакара и введения лапароскопа в зоне прокола осматривают подлежащие внутренние органы. На следующем этапе метода лапароскопии производят общий осмотр брюшной полости — обзорную лапароскопию. При наличии патологического выпота или крови определяется их характер, распространенность по анатомическим областям и примерное количество. Оценивают состояние диафрагмальной поверхности печени, ее цвет, консистенцию и размеры. Состояние видимой части кишечника характеризуется по цвету, диаметру, наличию перистальтики и степени ее выраженности. Косвенные признаки в виде выпота и гиперемии висцеро-париетальной брюшины в зоне предполагаемой патологии еще больше свидетельствуют в ее пользу. После первичного осмотра и оценки всех этих изменений необходимо принять решение о целесообразности продолжения лапароскопической ревизии.
Для выполнения дальнейшей ревизии брюшной полости при методе лапароскопии необходимо использовать один или два эндозажима. С этой целью в точке, обеспечивающей оптимальные возможности для манипуляции инструментом, устанавливают дополнительный троакар. При невозможности полноценной ревизии с помощью одного эндозажима устанавливается еще один (6 или 11 мм) троакар. Этот троакар устанавливают с учетом обеспечения возможности манипуляции двумя инструментами в поле зрения оптики, позволяющей исключить возникновение зеркального изображения. С помощью двух мягких эндозажимов (кишечных) появляется возможность ревизии тонкой кишки на всем протяжении, а также осмотра труднодоступных участков брюшной полости. Для адекватной ревизии и постановки диагноза достаточно 2 манипуляторов. Исключение составляют ситуации, когда предполагаемый патологический очаг скрыт за спаечным процессом или располагается забрюшинно. В этих случаях для определения дальнейшей тактики приходится учитывать только косвенные признаки. Установить диагноз при отсутствии косвенных признаков можно только после выполнения адгезиолизиса или вскрытия брюшины, но в этом случае отсутствие патологии повлечет за собой ненужную операцию.
Для облегчения ревизии и повышения качества метода лапароскопии положение операционного стола изменяют, чтобы смещаемые под собственным весом органы открывали зону интереса. При осмотре подвздошных областей и малого таза головной конец стола опускается (положение Тренделенбурга) и поднимается при осмотре верхнего этажа брюшной полости (положение Фовлера), а при необходимости изменяют и его латеропозицию. В результате этого в сторону наклона стола частично смещаются большой сальник и петли тонкой кишки, облегчается их дальнейшее перемещение инструментом и улучшается возможность визуализации анатомических областей. Кроме ревизии наличие троакара позволяет с помощью канюли отсоса провести санацию брюшной полости и осуществить забор патологического выпота на исследование. При подозрении на онкологический процесс при методе лапароскопии имеется возможность с помощью биопсийных щипцов взять для исследования фрагмент ткани. При исключении острой хирургической патологии, требующей экстренного оперативного лечения, канал от троакара используется для установки силиконовой дренажной трубки. Дренажная трубка при методе лапароскопии заводится в живот и устанавливается в малый таз эндозажимом, выведенным наружу через прокол от троакара или через контрапертуру зажимом Бильрота.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.