Криптококкоз — это глубокий микоз, возбудителем которого служит дрожжеподобный гриб Cryptococcus neoformans.
Клетки его мономорфны и окружены капсулой. В умеренном климате преобладает С. Neoformans var. neoformans, его находят в почве, загрязненной птичьим пометом, на фруктах и овощах; кроме того, его могут разносить американские тараканы. C. neoformans var. Neoformans — основной возбудитель микозов у ВИЧ-инфицированных. C. Neoformans var. gatti обнаруживается главным образом в тропическом климате на почве под цветущими деревьями Eucalyptus camaldulensis. C. Neoformans var. Gatti служит возбудителем эндемического криптококкоза, не связанного с ВИЧ. C. Albidus вызывает криптококкоз у человека крайне редко.
Эпидемиология
Криптококкоз несвойствен лицам с нормальным иммунитетом и редко поражает детей. Наибольшему риску подвергаются люди, разводящие голубей, а также персонал лабораторий, работающих с Cryptococcus spp. Доля лиц с антителами к С. Neoformans среди детей младшего возраста составляет 0 %, старше 5 лет — <5 %, а среди взрослых— 60%. Криптококкоз редко (<1%) встречается у детей ВИЧ-инфицированных, однако его распространенность среди ВИЧ-инфицированных взрослых достигает 5-10%; заболеваемость наиболее высока в развивающихся странах. Случаи криптококкоза у детей примерно поровну распределяются между детьми с нарушениями иммунитета и здоровыми детьми. Патогенез
Основной механизм заражения С. Neoformans аэрогенный. Изредка встречается контактный механизм заражения, который приводит к местному поражению кожи или глаз. У лиц с нормальным иммунитетом криптококкоз не выходит за пределы легких. Если иммунная система не может сдержать распространение возбудителя, развивается диссеминированный криптококкоз, при котором могут вовлекаться головной мозг, мозговые оболочки, кожа, глаза и опорно-двигательная система.
Криптококкоз легких проявляется образованием гранулем, преимущественно субплевральных, в которых содержатся клетки гриба. Диссеминированный криптококкоз у 20% больных, неинфицированных ВИЧ, сопровождается возникновением в ЦНС кистозных криптококковых гранулем, явные признаки менингита при этом могут отсутствовать. У больных с криптококкозом кожи и костей возникают гранулемы и микроабсцессы, содержащие клетки гриба.
Симптомы криптококкоза
Самая частая форма криптококкоза — пневмония. Диссеминированный криптококкоз по своим симптомам напоминает сепсис; характерны также местные проявления в виде менингита, поражения кожи, костей, суставов, глаз.
Криптококкоз легких. Нередко криптококкоз легких течет бессимптомно, особенно у лиц, разводящих птиц (в первую очередь, голубей), и персонала микробиологических лабораторий. Носительство криптококка возможно у больных хроническими заболеваниями легких. У людей с нарушениями иммунитета криптококкоз легких обычно прогрессирует, проявляется нарушением общего состояния, кашлем, лихорадкой, болью в груди, усиливающейся при дыхании; обычно вслед за этим развивается диссеминированный криптококкоз. При рентгенографии грудной клетки обнаруживаются очаговые тени разной величины с нечеткими границами или уплотнение доли легкого, изредка — полости или плевральный выпот.
Диссеминированный криптококкоз. Диссеминация развивается вслед за первичным криптококкозом легких. Чаще всего диссеминация наблюдается при нарушениях иммунитета. К диссеминированному криптококкозу предрасполагают ВИЧ-инфекция (наиболее распространенный фактор), гемобластозы, трансплантация костного мозга, иммуносупрессия при диффузных болезнях соединительной ткани, целиакия, а также первичные иммунодефициты с недостаточностью и клеточного и гуморального иммунитета. Клиническая картина сепсиса наблюдается редко, почти исключительно у ВИЧ-инфицированных — часто наступает летальный исход. На фоне лихорадки последовательно возникает дыхательная и полиорганная недостаточность.
Криптококковый менингит. Подострый или хронический менингит — наиболее частое проявление диссеминированного криптококкоза. Клиническая картина непостоянна, что имеет прогностическое значение. Благоприятный исход наблюдается, когда начальным симптомом была головная боль, психический статус не нарушался, отсутствуют сопутствующие заболевания, давление СМЖ в норме, содержание глюкозы в СМЖ в норме, число лейкоцитов в ней менее 20/мкл, клетки гриба в СМЖ при окраске тушью не обнаруживаются, возбудитель за пределами ЦНС методом посева не обнаруживается, а титр криптококкового антигена в крови и сыворотке меньше 1:32. Яркие проявления менингита и наличие ВИЧ-инфекции говорят о плохом прогнозе. ВИЧ-инфицированные обычно поступают с лихорадкой без видимых причин, головной болью и недомоганием; титр криптококкового антигена у них превышает 1:1024. У 30% больных диссеминированным криптококкозом, у которых не наблюдается клинических признаков поражения ЦНС, при КТ в головном мозге обнаруживаются криптококковые гранулемы. Летальность при криптококковом менингите 15-30%, большинство летальных исходов наступает через несколько недель от постановки диагноза. Летальность выше у ВИЧ-инфицированных, частота рецидивов у них превышает 50%. У больных без ВИЧ при адекватном лечении рецидивы встречаются очень редко. Отдаленные последствия менингита наблюдаются часто и включают гидроцефалию, снижение остроты зрения, глухоту, параличи черепно-мозговых нервов, судорожные припадки и атаксию.
Криптококкоз кожи. Поражение кожи может наблюдаться как при диссеминированном, так и при местном криптококкозе. Первые элементы гиперемированы, могут быть единичными ИЛИ множественными, степень индурации и болезненности их варьирует. Затем обычно возникает язва с приподнятыми краями, некрозом в центре. Криптококкоз кожи у ВИЧ-инфицированных может напоминать контагиозный моллюск.
Криптококкоз костей и суставов. Кости и суставы при диссеминированном криптококкозе вовлекаются в 5 % случаев, причем для ВИЧ-инфицированных подобные поражения нехарактерны. Начало заболевания постепенное, течение хроническое. Поражение костей проявляется отеком и болезненностью окружающих мягких тканей, а артрит — выпотом в сустав, гиперемией и болью при движениях. Примерно в 75% случаев очаг поражения костей единственный. Чаще всего поражаются позвонки, за ними следуют большеберцовые, подвздошные кости, ребра, бедренные и плечевые кости. Контактное распространение инфекции ведет к поражению кости и образуемого ей сустава.
Криптококкоз глаз. Изредка встречается хориоретинит, преимущественно у взрослых с диссеминированным криптококкозом, тем не менее описано занесение возбудителя непосредственно в глаз. Поражение глаза проявляется внезапным падением остроты зрения, болью в глазу, появлением плавающих пятен и светобоязнью. При осмотре обычно обнаруживается хориоидит, иногда в сочетании с ретинитом. Реже наблюдаются включения в стекловидном теле или находящиеся на сетчатке либо передний увеит. Поскольку поражение глаз — это, как правило, проявление диссеминированного криптококкоза, летальность превышает 20%. Зрение полностью восстанавливается лишь у 15% выживших.
Криптококкоз лимфатических узлов. Поражение лимфатических узлов описано у двоих детей, один из которых страдал иммунодефицитом. Эта форма криптококкоза проявляется генерализованной лимфаденопатией (включая внутригрудные и абдоминальные лимфатические узлы), образованием инфильтратов в подкожной клетчатке, гранулематозом печени и поражением легких.
Диагностика
Окончательный диагноз ставят после обнаружения гистологических признаков криптококкоза в биоптатах либо выделения культуры возбудителя. Наиболее информативна Реакция латекс-агглютинации, которой в сыворотке крови или СМЖ определяется криптококковый антиген. Прогностическое значение имеет окрашивание СМЖ тушью, однако этот метод менее чувствителен, чем посев и реакция латекс-агглютинации. Антиген для кожных аллергических проб мало изучен, чувствительность и специфичность данных проб неизвестны.
Лечение криптококкоза
Если криптококкоз у больных с нормальным иммунитетом ограничен легкими и протекает бессимптомно или с незначительными проявлениями, можно ограничиться динамическим наблюдением. Альтернативный подход заключается в назначении на 3-6 мес. флуконазола 200-400 мг/сут внутренне. Если титр криптококкового антигена превышает 1:8, лечение обязательно. Больным прогрессирующим легочным криптококкозом, а также лицам со сниженным иммунитетом (кроме ВИЧ-инфицированных), у которых криптококкоз не выходит за пределы легких, назначают амфотерицин В либо его комбинацию с фторцитозином. Препарат липосомная форма амфотерицина В рекомендуется при снижении функции почек (при удвоении концентрации креатинина на фоне лечения амфотерицина В дезоксихолатом).
Лечение диссеминированного криптококкоза у ВИЧ-инфицированных обычно проводится в несколько стадий. На первой стадии применяется амфотерицина В дезоксихолат, липосомная форма амфотерицина В, к которому на 2 недели добавляется фторцитозин (50-150 мг/кг/сут; сывороточная концентрация фторцитозина должна поддерживаться на уровне 50-150 мкг/мл). Такое лечение продолжается 6- 10 недель, на второй стадии (назначают флуконазол на 10 нед. Эффективность лечения оценивают, регулярно определяя титр криптококкового антигена; если титр в сыворотке или СМЖ равен или превышает 1:8, вероятность рецидива высока. При гидроцефалии может потребоваться установка вентрикулоперитонеального шунта, а также активное медикаментозное лечение внутричерепной гипертензии.
После окончания лечения у ВИЧ-инфицированных нередко возникает рецидив. ВИЧ-инфицированные с изолированным криптококкозом легких нуждаются в пожизненном лечении флуконазолом. Лечение криптококкоза ЦНС и диссеминированного криптококкоза у ВИЧ-инфицированных обычно проводится в два этапа: индукция и поддерживающая терапия. На этапе индукции назначают комбинацию амфотерицина В и фторцитозина; при плохой переносимости фторцитозина можно ограничиться только амфотерицином В. Индукция продолжается не меньше 2 нед. Консолидирующая терапия: комбинация амфотерицина В, фторцитозина на 6-10 недель либо флуконазол на 10 нед. Поддерживающая терапия флуконазолом продолжается пожизненно. Последствия прекращения поддерживающей терапии у ВИЧ-инфицированных, у которых инфекция хорошо контролируется антиретровирусными препаратами, не изучались.
Криптококкоз кожи обычно лечат консервативно, однако для постановки диагноза обычно требуется биопсия. При криптококкозе опорнодвигательной системы, как правило, пораженные ткани иссекают и проводят системную противогрибковую терапию. При хориоретините нужна противогрибковая терапия амфотерицином В в комбинации с флуконазолом или фторцитозином, оба из которых легко проникают в стекловидное тело.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.