Еще в 1979 г. Taylor в основу УЗИ при панкреатите положил изменения размеров, формы, контуров, эхоструктуры поджелудочной железы.
Важной диагностической задачей УЗИ при панкреатите является разграничение отечного и некротического панкреатита ввиду различной тактики лечения больных. Считается, что УЗИ с большой долей вероятности позволяет дифференцировать интерстициальные формы от некротических.
УЗИ при отечном панкреатите
Отечная форма панкреатита гистологически проявляется интерстициальным отеком, захватывающим либо весь орган, либо его фрагменты. При легких формах панкреатита размеры поджелудочной могут быть нормальными, однако, как правило, наблюдается ее умеренное диффузное или сегментарное увеличение. По мере уменьшения отека уменьшаются размеры железы.
Контур поджелудочной остается ровным, сама железа хорошо отграничивается от окружающих органов. При тяжелой отечной (персистирующей) форме контур смазанный, железа с трудом дифференцируется. Эхоструктура на УЗИ панкреатите зависит от тяжести течения болезни.
При значительном отеке железы наблюдается псевдожидкостная эхоструктура паренхимы. Ультразвуковая картина характеризуется тотальной бесструктурностью либо наличием единичных эхосигналов от ткани железы, значительным повышением звукопроводимости паренхимы с усилением эхосигналов за дорзальной поверхностью железы. Такая эхографическая картина, по данным разных авторов, сохраняется до 2-3 сут с постепенной нормализацией процесса к 7-14-м суткам, либо до 10 дней с последующим обратным развитием. В первую очередь исчезает дорзальное усиление тканей и лишь затем постепенно происходит нормализация структуры и эхогенности паренхимы.
Отечный панкреатит не приводит к реактивным изменениям в окружающих железу тканях и накоплению жидкости в брюшинной полости и забрюшинной клетчатке.
УЗИ при некротическом панкреатите
Патологическое воздействие систем активированных панкреатических ферментов на ткань железы приводит к прогрессирующему течению панкреатита — панкреонекрозу.
При стерильном панкреонекрозе в первые сутки болезни картина схожа с отечным панкреатитом, однако уже в это время увеличение железы, как правило, бывает умеренным или значительным и чаще тотальным. Эхогенность паренхимы обычно понижена. Размытость и нечеткость наружного контура железы проявляется на 3-и сутки заболевания. В некротической фазе в ткани поджелудочной гистологически определяются множественные кровоизлияния различного размера, могут присутствовать гематомы и кисты в результате закупорки панкреатических протоков. Как следствие, к исходу 3-х, а обычно 5-7-х суток при УЗИ выявляется неоднородность паренхимы железы. Указанные признаки сохраняются в течение 14-20 дней. Расширение главного панкреатического протока считается редким симптомом.
Эхоструктура паренхимы на УЗИ при панкреатите отличается вариабельностью и зависит от некротической формы, фазы течения и тяжести болезни, осложнений, качества визуализации поджелудочной железы и ряда других причин.
При деструктивных панкреатитах наиболее часто (в 60 % случаев) встречается неравномерная, смешанная эхоструктура, характеризующаяся чередованием участков паренхимы повышенной и пониженной эхогенности, с преобладающим гипоэхогенным компонентом.
В 15-18 % случаев при некротических формах на УЗИ при панкреатите наблюдается выраженная гетерогенность эхоструктуры поджелудочной железы с очагами повышенной и пониженной эхогенности и бесструктурными, эхонегативными участками.
Представленные типы эхопанкреатограмм наиболее встречаемы у молодых людей до 35 лет, и наибольшие сложности при ультразвуковой диагностике панкреатита возникают при обследовании больных старше 40 лет с гиперэхогенной структурой железы, особенно обусловленной липоматозом. У таких пациентов даже в остром состоянии эхогенность поджелудочной железы существенно не изменяется и, как правило, сохраняется повышенной Одним из важных диагностических признаков острого панкреатита при таком изначальном состоянии поджелудочной железы автор выделяет увеличение одного, а чаще всех размеров органа, подчеркивая, что ценность признака зависит от первоначальных размеров железы. Действительно, у людей, страдающих ожирением, липоматоз поджелудочной железы обычно сопровождается укрупнением или увеличением размеров железы. Информация о первоначальных размерах органа при диагностике острого панкреатита у этой категории пациентов бывает очень полезна для оценки состояния железы.
Не менее важным диагностическим показателем деструктивного панкреатита считают выявление акустической неоднородности органа локального или диффузного характера, наличие гипоэхогенных участков в гиперэхогенной железе у обследуемых пациентов. Появление этого признака у больных с клиникой острого живота, для которых по возрасту и/или в результате ожирения наиболее характерна однородная гиперэхогенная структура поджелудочной железы, прогностически может расцениваться как ультразвуковой симптом острого панкреатита.
Неравномерное повышение эхогенности и диффузное увеличение железы на УЗИ при панкреатите наблюдается у молодых людей при остром панкреатите, развившемся на фоне хронического процесса.
При некротических вариантах острого панкреатита уже на 2-5-е сутки заболевания отмечается экссудация в парапанкреатические ткани, что сопровождается обширной инфильтрацией прежде всего забрюшинной клетчатки и корня брыжейки, появлением жидкости в брюшинной полости, преимущественно в отлогих местах, сальниковой сумке с распространением под левый купол диафрагмы, в малом тазу, в забрюшинном пространстве вдоль поверхностей поджелудочной железы, чаще передней, с затеками между тканей, а также в плевральных полостях, как правило — слева.
Наличие свободной жидкости на УЗИ при панкреатите имело место в 72,7 % случаев острого панкреатита.