Реваскуляризация при перемежающейся хромоте

В связи с тем, что при перемежающейся хромоте страдает, в первую очередь, качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляризации на основании тяжести клинических проявлений забо­левания, значимых функциональных нарушений, неэффек­тивности консервативной терапии, отсутствия серьезных сопутствующих заболеваний, подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов и благоприятного соотношения рисков и преимуществ. Важное значение имеет мотивация самого пациента, его субъективная оценка собственного состояния и качества жизни. Тем не менее только мотива­ции больного недостаточно для обоснования показаний и реваскуляризации. Необходимо объективное подтвержде­ние социальной значимости (целесообразности) вмешательства, его перспективности и безопасности для пациен­та. Соответствующие рекомендации недавно были опубли­кованы в международном соглашении по ведению пациен­тов с заболеваниями периферических артерий и представ­лены ниже.

До того, как пациенту с  перемежающейся хромотой предлагаются варианты инвазивной реваскуляризирующей терапии (эндоваскулярной ли­бо хирургической), необходимо учесть следующее:

—  предполагаемый либо наблюдаемый неадекватный ответ на ЛФК и фармакотерапию;

—  наличие тяжелых расстройств, при которых пациент не может выполнять либо повседневную физическую нагрузку, либо любую другую важную для него деятель­ность;

—  отсутствие других заболеваний, которые могут лимити­ровать интенсивность выполняемой нагрузки даже в случае, если симптомы перемежающейся хромоты разрешились (например, стенокардия или хронические заболевания легких);

—  ожидаемый прогноз;

—  морфологию бляшки, определяющую низкий риск после интервенции и высокую вероятность эффективности в долго­срочном периоде.

Согласно этим рекомендациям, пациентам, отобранным для возможного проведения реваскуляризации, необходимо проводить дополнительное обследование .

  Эндоваскулярные процедуры для лечения пациен­тов с перемежающейся хромотой

Класс I

Эндоваскулярные вмешательства показаны пациентам с ограничивающими образ жизни функциональными нарушениями вследствие клинически выраженной перемежающейся хромоте, когда имеется вероятность клинического улучшения после эндоваскулярного вмешательства и а) наблюдался неадекват­ный ответ на ЛФК или медикаментозную терапию и/или б) имеется очень благоприятное соотношение рисков и преимуществ (например, окклюзирующее поражение аортоподвздошного сегмента) (уровень доказательности А).

Стратегия отбора пациентов для васкулярной терапии должна быть основана на анатомической классификации TASC, равно как и степени тяжести хронической ишемии конечности, наличии сопутствую­щей патологии и степени риска хирургической реваскуляризации. Рекомендации TASC, определяющие показания к про­ведению аортоподвздошной реваскуляризации по поводу перемежающейся хромоты, указывают, что эндоваскулярные процедуры являются мето­дом выбора при поражениях типа А, а хирургическое лечение показано при поражениях типа D.

В анализе цена-эффективность, в котором сравнивались ЧТБА и хирургическое лечение с ЛФК у пациентов с ПХ, цена-эф­фективность была равна 38 000 долларов США в год, что сопоста­вимо с другими принятыми процедурами. Цена-эффективность хирургического лечения составила 311 000 долларов США в год.

Исследование цены-эффективности ЧТБА и ЛФК при за­болеваниях подвздошной артерии показало, что ЛФК являет­ся более экономически выгодной процедурой (измерения про­водились в долларах на добавленный к МПД метр), чем пер­вичная ангиопластика. В целом относительные экономичес­кие выгоды каждого из этих видов лечения должны рассмат­риваться с учетом индивидуальных клинических характерис­тик того или иного пациента.

Хирургическое лечение перемежающейся хромоты

Класс I

1. Хирургическое вмешательство показано пациентам с симптомами ПХ, имеющим значительные нарушения профессиональной и повседневной активности, у кото­рых не отмечается эффекта от проведения ЛФК и фармакотерапии и у которых возможно достижение значи­тельного улучшения (Уровень доказательности В).

2. Аортобифеморальное шунтирование показано больным с выраженными симптомами перемежающейся хромо­ты, влияющими на нормальную профессиональную и бытовую деятельность, при наличии гемодинамически значимых поражений аортоподвздошного артериально­го сегмента, при отсутствии противопоказания к хирур­гическому лечению, неэффективности лечебной физ­культуры и фармакотерапии и невозможности эндоваскулярного вмешательства (уровень доказательности В).

3. Эндартерэктомия из подвздошных артерий и аортоподвздошное или аортобедренное шунтирование при адекватном кровотоке по аорте показаны при хирургичес­ком лечении односторонних поражений или в сочета­нии с бедренно-бедренным шунтированием, при лече­нии больных с двусторонними поражениями аортоподвздошного сегмента, у которых риск проведения аорто- бифеморального шунтирования высок (уровень доказа­тельности В).

Класс IIb

1. Вследствие того, что агрессивное течение атеросклеротической болезни ассоциируется с меньшей долгосрочностью результатов оперативного лечения у пациентов моложе 50 лет, эффективность хирургического вмеша­тельства по поводу перемежающейся хромоты в этой популяции не ясна (уро­вень доказательности В).

2. Подмышечно-бибедренное шунтирование является хи­рургическим методом выбора при лечении больных с выраженной перемежающейся хромотой и хронически­ми окклюзиями инфраренальной аорты при высоком риске аортобифеморального шунтирования (уровень доказательности В).

3. Бедренно-берцовое аутовенозное шунтирование может применяться в лечении больных с перемежающейся хромотой в редких случаях у определенной категории больных (уровень доказательности В).

4. Эффективность использования синтетических проте­зов при бедренно-подколенных шунтированиях выше щели коленного сустава не определена по причине низ­ких показателей проходимости (уровень доказательнос­ти В).

Класс III

1. Хирургическое вмешательство не показано в качестве профилактической меры развития критической ише­мии нижних конечностей у пациентов с перемежающейся хромотой (уровень до­казательности В).

1. Подмышечно-бедренное шунтирование не следует применять рутинно в лечении больных с перемежаю­щейся хромотой, кроме исключительных случаев (см. рекомендацию класса IIb выше) (уровень доказа­тельности В).
2. В лечении больных с перемежающейся хромотой бедренно-берцовое шунтирование синтетическим протезом применять не следует (уровень доказательнос­ти В).

Хирургическое вмешательство проводится только 25% па­циентов, которые поступают на лечение в отделения сосудис­той хирургии по поводу перемежающейся хромоты.

Показания к открытой операции у больных с перемежающейся хромотой могут быть рассмотрены после проведения фармакотерапии, ЛФК и коррекции атеросклеротических факторов риска в случаях: отсутствия достаточного эффекта от проведения консерва­тивной терапии; при наличии анатомии АНК, подразумеваю­щей получение стойкого эффекта после хирургического вме­шательства; при наличии низкого сердечно-сосудистого риска хирургической реваскуляризации. Необходимо учитывать нарушения функциональной активности пациента, угрожаю­щие его трудоспособности или требующие значительного из­менения его образа жизни после неуспеха консервативного либо эндоваскулярного лечения.

Пациенты моложе 50 лет с симптомами перемежающейся хромоты могут иметь более тяжелую форму атеросклероза и менее адекватный от­вет на сосудистые хирургические вмешательства: часто та­ким пациентам требуется повторное шунтирование. Отметили большое число летальных исходов после ам­путации конечностей и высокую инвалидизацию среди па­циентов моложе 40 лет, требовавших хирургического вмешательства по поводу перемежающейся хромоты. Исходы аортобедренного протезиро­вания у пациентов моложе 50 лет были хуже, чем результаты оперативного вмешательства у пациентов старшего возрас­та. Пациентам более молодого возраста требовалось и боль­шее количество последующих хирургических вмешательств, чем пациентам более старшего возраста. Таким образом, по­казания к хирургическому лечению перемежающейся хромоты являются относительными.