Выделения у женщин из влагалища – это смесь слизи шейки матки (основной компонент), секрета эндометрия и маточных труб, экссудата бартолиновых и скиновых желез, транссудата многослойного плоского эпителия влагалища со слущенными клетками и продуктов метаболизма микрофлоры. Оно содержит белки, полисахариды, аминокислоты, ферменты и иммуноглобулины.
Физиологические причины выделений у женщин — увеличение влагалищной и эндоцервикальной секреции происходит при беременности, в середине менструального цикла и при половом акте. У женщин в постменопаузе, не принимающих эстрогенсодержащие препараты, объем отделяемого влагалища заметно уменьшается, что предрасполагает к инфицированию различной экзогенной микрофлорой (Escherichia coli, стафилококками и стрептококками).
Определение причины выделений у женщин
Пациентки с инфекционным поражением влагалища часто жалуются на некровянистые выделения. Их характеристики (например, цвет, консистенция, вязкость, запах) помогают установить правильный диагноз выделений у женщины. В период овуляции pH нормального влагалищного секрета не превышает 4,7. Его можно легко определить с помощью специальной индикаторной бумаги с рабочим диапазоном pH 3,5-7,0. В домашних условиях pH влагалищного содержимого можно измерить с помощью тестов, продаваемых без рецепта.
При проведении пробы на аминный запах (положительный запаховый тест) после удаления из влагалища на одну из ложек влагалищного зеркала наносят несколько капель 10% гидроксида калия. Нормальные влагалищные выделения не имеют запаха, а аминный или рыбный запах выделений у женщин указывают на трихомоноз или бактериальный вагиноз.
Необходимо исследовать влажный препарат. Для этого аппликатором с ватным кончиком берут образец жидкости из заднего свода влагалища и взбалтывают его с изотоническим раствором натрия хлорида в дозе 2 мл. Каплю суспензии наносят на стекло и исследуют под микроскопом.
Таким способом можно обнаружить подвижные трихомонады. Эпителиальные клетки с неровными зернистыми краями (ключевые клетки) указывают на скопление бактерий в клеточной стенке. Обнаружение более 20% таких клеток специфично для бактериального вагиноза. Если клетки расположены скоплениями и не разделились, для визуализации псевдогиф или спор при кандидозной инфекции к соответствующему количеству суспензии добавляют каплю изотонического раствора натрия хлорида или 10-20% гидроксида калия (для удаления клеток и других остатков органических веществ с оставлением мицелия) и исследуют препарат под микроскопом. В осложненных или атипичных случаях для диагностики причины выделений у женщин проводят бактериологическое исследование.
Главные причины выделений у женщин
Вагинит и жалобы, касающиеся влагалища (например, на выделения, зуд, жжение и позднюю дизурию), довольно распространены. Установление правильного диагноза может быть трудной задачей, поскольку симптомы и признаки неспецифичны, а пациентки часто занимаются самолечением, применяя препараты, продаваемые без рецепта. Заболевание полиэтиологическое, а точные диагностические методы недоступны или используются не должным образом.
В 90% случаев вагинит вызван тремя причинами: бактериальным вагинозом (40-50%), вульвовагинальным кандидозом (20-25%) и трихомонозом (не более 15%). Слизисто-гнойный цервицит, вызванный хламидиями, Neisseria gonorrhoeae, микоплазмами или бактериями бактериального вагиноза, также может вызывать раздражение и возникновение выделений из влагалища. Редкие причины выделений у женщин: атрофический вагинит (избыточный рост аэробной или анаэробной микрофлоры при отсутствии лактобактерий на фоне снижения эстрогенной насыщенности тканей), инородное тело, язвенные поражения гениталий (например, при герпесе и сифилисе), десквамативный вагинит (обычно избыточный рост стрептококков B) и плоский лишай. Раздражение, вызванное сексуальной активностью и воздействием аллергенов, также подобно таковому при инфекционном вагините.
Для стандартной клинической или амбулаторной диагностики вагинита необходимы микроскоп, индикаторная бумага для определения pH, гидроксид калия, изотонический раствор натрия хлорида, стекла и способность почувствовать аминный запах (запаховый тест). Во многих случаях эти примитивные инструменты недоступны. Новые недорогие наборы для проведения анализов на причины выделений у женщин позволяют обнаружить влагалищную сиалидазу, амины, пролиновую аминопептидазу или основаны на определении других биологических маркеров или нуклеиновых кислот. В сложных или резистентных к лечению случаях используют дополнительные методы исследования, например бактериологический анализ на Trichomonas vaginalis, Candida, микоплазмы или преобладающую аэробную микрофлору влагалища.
Причины возникновения вульвовагинита
Кандидоз
- Симптомы: Жжение, зуд, раздражение влагалища, белые творожистые выделения.
- Диагностика: Влажный препарат и/или микроскопия с гидроксидом калия (обнаруживают псевдогифы или почкующиеся дрожжи).
- Лечение: Крем с 2% бутоконазолом по 5 г в вагину 3 дней или однократный прием внутрь флуконазола 150 мг.
Бактериальный вагиноз
- Симптомы: Бессимптомное течение или запах из влагалища после полового акта, а также увеличение количества выделений.
- Диагностика: Ключевые клетки во влажном препарате, аминный запах; положительный запаховый тест с гидроксидом калия, pH выделений у женщин >4,5.
- Лечение: Прием внутрь метронидазола 500 мг 2 раза/день в течение недели или применение крема с 2% клиндамицином: один аппликатор (5 г) во влагалище на ночь в течение недели.
Трихомоноз
- Симптомы: Бессимптомное течение или увеличение количества жидких или густых, зеленых или желтых дурно пахнущих выделений. В 2-3% случаев выделения пенистые, а шейка матки приобретает ярко-красную окраску.
- Диагностика: Подвижные трихомонады при микроскопии влажного препарата.
- Лечение причины выделений у женщин: Прием внутрь метронидазола или тинидазола — 2 г однократно (в резистентных случаях).
Бактериальный вагиноз
Это самая распространенная причина выделений у женщин (часто — при отсутствии других симптомов). Он возникает в результате значительного уменьшения нормальной микрофлоры влагалища (обычно Lactobacillus jensenii, Lactobacillus crispatus) и характеризуется присутствием специфических микроорганизмов: Gardnerella vaginalis, генитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum) и влагалищных анаэробных бактерий, в том числе принадлежащих к родам Prevotella, Bacteroides и Mobiluncus.
Факторы риска возникновения бактериального вагиноза: новый сексуальный партнер, курение, использование ВМС и частое подмывание.
Профузные, молочные, нелипкие выделения с аминным или рыбным запахом, возникающим после добавления капли гидроксида калия (положительный запаховый тест), — классический симптом бактериального вагиноза.
Бактериальный вагиноз у небеременной увеличивает риск развития воспаления тазовых органов и послеоперационных инфекций (например, после гистерэктомии или прерывания беременности). Лечение партнера не требуется.
Вульвовагинальный кандидоз
Это вторая по частоте причина выделений у женщин. Широкое применение противогрибковых препаратов, продаваемых без рецепта, для лечения самодиагностированного кандидоза, привело к уменьшению посещений врача. На прием, как правило, приходят женщины со сложными случаями заболеваний. Ранее более 90% случаев вульвовагинита были вызваны Candida albicans, а теперь у 15% пациенток причина заболевания — представители менее чувствительных к азолам родов Candida, таких как Candida glabrata. При этом требуется длительное или альтернативное лечение. Кандидоз развивается в тканях, насыщенных эстрогенами, поэтому вульвовагинит чаще возникает после менархе и реже — после менопаузы. Предполагают, что в течение жизни это заболевание переносят 75% женщин, а 5% страдают от его частых симптоматических рецидивов. Кандидозный вульвовагинит считают рецидивирующим, если за год случилось четыре эпизода заболевания.
Факторы риска рецидивирующего вульвовагинального кандидоза: прием высокодозированных ОК, использование диафрагмы со спермицидами, иммуносупрессия любой этиологии (ВИЧ/СПИД, трансплантация, прием глюкокортикоидов) и, возможно, ношение плотной, облегающей одежды.
Классическая картина заболевания: зуд, жжение, раздражение влагалища и дизурия. Выделения обычно не имеют запаха, pH менее 4,7, густые или комковатые, творожистые. При обследовании часто обнаруживают покраснение влагалища и вульвы, а также расчесы.
Лечение первой линии включает местное использование или прием внутрь противогрибковых препаратов (имидазолов). Подтвержденные случаи рецидивов эффективно лечат местным применением имидазолов в супрессивных дозах, что также указывает на диагноз. Эффективный метод лечения имидазолрезистентных возбудителей — применение борной кислоты (желатиновых влагалищных капсул) 3 раза/день неделю. Кандидозный вульвовагинит не считают ИППП, но иногда мужчины могут повторно заражать партнерш, поэтому некоторые врачи лечат и их.
Трихомоноз
Возбудитель трихомоноза (цервицит, вагинит и уретрит) — T. vaginalis. Примерно в половине случаев заболевание у мужчин и женщин протекает бессимптомно. Классический симптом трихомоноза — желто-зеленые пенистые выделения у женщин с плесневым запахом.
Возможны диспареуния, раздражение вульвы и влагалища и иногда дизурия. У мужчин заболевание часто протекает бессимптомно,при этом во время исследования у них обнаруживают негонорейный уретрит.
При установлении диагноза трихомоноза пациенток и их сексуальных партнеров необходимо обследовать на другие широко распространенные ИППП и назначить эмпирическое лечение. Как правило, для этого достаточно данных клинической картины, но диагноз необходимо подтвердить обнаружением подвижных трихомонад во влажном препарате с изотоническим раствором натрия хлорида. Существуют и другие, намного более чувствительные методы, в том числе бактериологический, ПЦР и определение антигенов.
Трихомоноз также поражает верхний отдел половых путей, увеличивая риск неблагоприятного исхода беременности (недоношенность, низкая масса новорожденного) и передачи ВИЧ-инфекции.
Рекомендуемые лечение: однократный прием внутрь 2 г метронидазола. Пациентки не должны употреблять алкоголь 2 дня после приема препарата. Известно, что в рекомендуемых дозахметронидазол нетератогенен, но, как правило, его не назначают в первые 12 нед беременности. Раннее лечение при беременности устраняет симптомы выделений у женщин, снижает риск передачи ВИЧ и улучшает исход для плода. Перед влагалищными хирургическими операциями необходимо провести лечение трихомоноза.
Усиливающуюся резистентность трихомонад к метронидазолу можно преодолеть назначением высоких доз препарата (по 2 г/сут неделю) или тинидазола. Обратимые побочные эффекты метронидазола: антабусоподобная реакция при приеме алкоголя, нейтропения и периферическая нейропатия. Лечение резистентного трихомоноза беременных высокими дозами препаратов проводят с осторожностью, после консультации со специалистами.
Атрофический вагинит
Самая распространенная причина выделений у женщин и раздражения влагалища в климактерическом периоде. Как следует из определения, атрофия влагалищного эпителия приводит к вторичной инфекции. Выделения быстро вызывают раздражение вульвы и входа во влагалище. Ситуация может усугубляться присутствием инородного тела (например, маточного кольца). Пациентки жалуются на болезненную чувствительность вульвы и выделения, которые могут быть бесцветными, гнойными или желтыми, а иногда и окрашенными кровью. Возможны учащение мочеиспускания, императивные позывы к нему и стрессовое недержание мочи.
При обследовании наружных половых органов обнаруживают водянистое отделяемое с генерализованным покраснением вульвы и расчесами. При исследовании в зеркалах эпителий бледный, с участками эритемы. Видны поверхностные кровеносные сосуды, легко кровоточащие при дотрагивании. Если есть кровотечение, врач должен подумать об опухоли. Кислотность влагалищного отделяемого — не менее 4,7. Диагноз подтверждают обычным исследованием эпителиальных клеток во влажном препарате с изотоническим раствором натрия хлорида или мазка по Папаниколау (Pap), где обнаруживают замещение поверхностного эпителия влагалища незрелыми базальными клетками.
Лечение выбора — влагалищные кремы, свечи при выделениях у женщин или кольца с эстрогенами. Для системной гормональной терапии можно использовать таблетки для приема внутрь, трансдермальные пластыри, спреи и гели. В случаях, плохо поддающихся лечению, при подозрении на инфекционное поражение требуется бактериологическое исследование.
Вагинит, вызванный инородным телом
Следы выделений на пеленке, зуд вульвы или кровянистые выделения из влагалища у ребенка могут быть вызваны присутствием инородного тела. У взрослых причиной выделений у женщин вагинита могут быть забытые или потерянные тампоны, диафрагмы или презервативы.
После удаления инородного тела и введения во влагалище крема с сульфаниламидами или эстрогенами обычно наступает быстрое выздоровление от выделений у женщин.