В современной литературе нередко к признакам хронической венозной недостаточности относят отеки. Между тем, в фундаментальных работах по лимфообращению имеются сведения о том, что здоровая лимфатическая система может компенсировать самые серьезные нарушения оттока крови, увеличивая эвакуацию жидкости из тканей в сотни раз. Напротив, лимфодема может наблюдаться при незначительном варикозном расширении отдельных вен, если присутствуют органические изменения лимфатической системы. На основании таких сведений обоснованно считать, что отек лишь отчасти говорит о степени венозной недостаточности у больных варикозной болезнью. Однако его присутствие всегда указывает на недостаточность лимфообращения, не учитывать которую при выборе оперативного пособия по поводу варикозной болезни нельзя.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ОСЛОЖНЕННОЙ ОТЕКАМИ
Сам по себе отек у больных варикозной болезнью не является показанием для операции. Как и при любом характере заболевания, операция будет целесообразной только тогда, когда имеются патогенетические факторы, устранение которых возможно на современном этапе лишь хирургическим путем. При их отсутствии операция не показана и при отеках. Если варикозная трансформация подкожных вен сопровождается выраженными вертикальным и горизонтальным венозными рефлюксами, хирургическое лечение показано как для профилактики осложнений варикозной болезни, так и для предупреждения нарастания лимфатической недостаточности. Противопоказанием для операции на венозной системе является слоновость и лимфодема 3 стадии.
Предоперационная подготовка состоит в обязательном ультразвуковом обследовании, во время которого устанавливается наличие лимфостаза, подтверждается наличие рефлюксов крови, которые нуждаются в ликвидации, и самым тщательным образом топируются точки выхода несостоятельных перфорантных вен по медиальной поверхности голени, где проходит основной лимфатический коллектор.
ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ОСЛОЖНЕННОЙ ОТЕКАМИ
Выбор объема хирургического вмешательства должен учитывать тот факт, что каждый разрез может повредить единственный лимфатический сосуд. Поэтому число и длина доступов должны быть жестко лимитированы. В подкожной клетчатке желательно не производить никаких расслаивающих ткани действий. Чтобы избежать повреждения лимфатического сосуда, можно окрасить его путем введения синьки Эванса в 1-ый межпальцевой промежуток на стопе за 30-45 минут до операции. Такой сосуд становится ярко синим и хорошо виден на фасции.
Чрезвычайно ответственным является выбор операции на стволе большой подкожной вены. Оптимальной является интраоперационная склерооблитерация — единственный сегодня метод, не травмирующий медиальный лимфатический коллектор. Любой стриппинг, как показали специальные исследования, нарушает целостность нескольких лимфатических сосудов. Особенно часто это происходит при удалении ствола большой подкожной вены на голени, где сосуды коллектора находятся близко друг от друга и от сафены.