Операции при рецидиве варикозной болезни

Под рецидивом варикозной болезни в данном контек­сте мы подразумеваем продолжение заболевания после предпринятого хирургического вмешательства. Диагности­ка причин этого состояния с помощью ультразвукового дуплексного сканирования показала, что первично боль­ных можно разделить на 2 большие группы:

1. продолжение заболевания на фоне ошибок во вре­мя выполнения операции;
2. продолжение заболевания, несмотря на правильно выполненную операцию.

К ошибкам хирурга следует отнести некорректную пе­ревязку устья большой подкожной вены, когда оставлена культя с притоками. Также на совести врача будет сохра­нение несостоятельной перфорантной вены поблизости от сделанного им разреза. Если до операции было выполне­но ультразвуковое дуплексное сканирование и с его помо­щью были топированы все несостоятельные перфорантные вены, то отсутствие разреза в соответствующих им об­ластях также свидетельствует о неправильном выполнении операции. В последние годы в нашей стране с целью мак­симальной минитравматичности многие хирурги оставля­ют варикозно расширенные притоки для послеоперацион­ной склеротерапии. Успех лечения в подобных ситуациях зависит от профессионализма хирурга, обязательно владе­ющего склеротерапией, правильной организации обеспе­чения долечивания и желания больного «довести дело до конца». Если все условия имеются, то резидуальные вены нельзя считать ошибкой врачебной тактики.

Однако и корректное хирургическое лечение не являет­ся залогом безрецидивного течения варикозной болезни. Многие современные авторы сообщают, что динамическое многолетнее наблюдение за оперированными больными с неоднократным использованием ультразвукового дуплекс­ного сканирования продемонстрировало: новые варикозно расширенные вены и источники рефлюксов крови из глу­боких в поверхностные венозные сосуды могут возникать после длительного периода полного благополучия. Между тем, далеко не редки и случаи полного выздоровления, то есть отсутствие каких-либо признаков варикозной болезни через 25 и более лет после операции. К сожалению, сего­дня нельзя сделать вывод о безупречности любой из суще­ствующих ныне технологий, но и было бы ошибкой про­должение болезни отнести за счет только лечения.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Из вышесказанного следует, что не всегда при нали­чии варикозно измененных вен после проведенного хи­рургического лечения показана повторная операция. Сего­дня необходимость ее диктуется наличием таких факторов, которые не могут быть устранены склеротерапией. К ним относятся все те же патогенетические механизмы, не лик­видированные прежде, либо возникшие самостоятельно после хирургического вмешательства. Во всех иных ситуа­циях повторность операции не обоснована и указывает лишь на непрофессионализм врача.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ  ПОДГОТОВКА

Предоперационная подготовка состоит в тщательном топировании с помощью ультразвукового исследования всех несостоятельных перфорантных вен и маркировки их на ко­же непосредственно перед операцией. Если рецидив заболе­вания связан с патологическими изменениями в бассейне малой подкожной вены, то важно иметь сведения о распо­ложении сафено-поплитеального анастомоза и отметить его на коже. Нужно ли маркировать варикозные вены, хирург должен решать в каждом случае индивидуально, принимая в расчет условия для последующей склеротерапии, а также ду­мая о косметичности результата лечения у данного больно­го, на ноге которого уже имеются многочисленные шрамы.

ВЫБОР ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Выбор объема оперативного вмешательства определяет­ся результатом ультразвукового дуплексного сканирования. Из всех возможных патогенетических механизмов требуется ликвидировать лишь те, которые подтверждены исследова­нием. Ими могут быть культя с притоками или сохранен­ный ствол большой подкожной вены, несостоятельные перфорантные вены, несостоятельный сафено-поплитеальный анастомоз. Если хирург владеет минифлебэктомией, то мо­жет ее использовать для удаления варикозных вен бедра. При любой другой локализации варикозных вен приоритет за послеоперационной склеротерапией, как оптимально кос­метическим методом.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ ПРИ РЕЦИДИВЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Если запланировано вмешательство на малой подкожной вене, то его следует сделать в первую очередь и в положении больного на животе. При наличии ствола большой подкож­ной вены действия по его ликвидации относятся на послед­ний этап вмешательства. Последовательность вмешательства при наличии культи большой подкожной вены и несостоя­тельных перфорантных может быть произвольной, но из-за эмоционального напряжения для хирурга лучше в первую очередь выполнить вмешательство в паховой области.