Перед медицинским осмотром кожи врачу следует выслушать все жалобы больного (высыпания на коже, выпадение волос, кожный зуд и другие), оценить их динамику.
Кожа легко доступна осмотру, но, к сожалению, сбору анамнеза многие врачи-дерматологи уделяют недостаточное внимание. В связи с заболеванием необходимо выяснить условия жизни пациента (тесный бытовой контакт способствует распространению многих кожных заболеваний), контактировал ли больной с токсическими веществами на работе или в быту, пользуется ли он средствами защиты кожи (например, перчатками). Были ли у него ранее проявления аллергии, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных препаратов? Какие лекарственные средства принимает он в последнее время? Пользовался ли он новыми косметическими средствами (шампуни, кремы и тому подобное)? Ездил ли за город в последнее время? Были ли укусы насекомых и животных? Контактировал ли он с травами, вызывающими кожные ожоги (борщевик и другие). Является ли его заболевание сезонным? Следует выяснить, не страдает ли пациент каким-либо общим (системным), инфекционным или хроническим кожным заболеванием (псориаз и другие)? Имеет ли эта патология наследственный характер? Были ли у пациента венерические заболевания? Инфицирован ли он вирусом иммунодефицита человека? В истории болезни необходимо также отметить факторы риска развития заболеваний, передающихся половым путем, такие как гомосексуализм, алкоголизм, наркомания, многократное переливание препаратов крови и другие.
Вопросы, которые обязательно задают при осмотре кожи
- Остро ли началось заболевание?
- Беспокоит ли вас зуд кожи?
- Есть ли отделение крови или гноя?
- Где локализованы высыпания?
- Какие лекарственные средства вы принимаете?
- Пользуетесь ли вы лекарствами для местного применения?
- Беспокоит ли вас лихорадка, боли в горле и тому подобное?
- Расскажите в ваших путешествиях за последнее время.
- Не было ли аллергических реакций?
- Были ли укусы насекомых?
- Контактировали ли вы с токсическими веществами дома, на работе и так далее?
- Не было ли контакта с больными венерическими заболеваниями или СПИДом?
- Контактировали ли вы с людьми, страдающими кожными болезнями?
Вопросы, которые задают при зуде кожи:
- Когда вы впервые отметили зуд кожи?
- Начался ли он внезапно?
- Связан ли зуд с появлением какой-либо сыпи на теле?
- Перечислите лекарства, которые вы принимали в последнее время.
- Беспокоит ли вас сухость кожных покровов?
- Путешествовали ли вы в последнее время?
Ход осмотра кожи
На следующем этапе приступают к собственно осмотру кожи больного. При этом, безусловно, обращается внимание и на общее состояние организма (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сначала оценивают состояние здоровых участков, а затем внимательно осматривают очаги поражения. Хорошее освещение помогает точнее установить границы высыпаний, их распространенность. Важно осмотреть также все скрытые участки кожи, включая подмышечные впадины, внутреннюю поверхность бедер, ягодичные складки и другие. Врач оценивает окраску кожи и видимых слизистых. Она может быть нормальная, красная, бледная, цианотическая, желтушная или землистая. Оценивается пигментация кожи и слизистых оболочек (гипо- или гиперпигментация). Путем пальпации врач изучает текстуру кожи (гладкая или шероховатая), ее влажность (нормальная, сухость, повышенная потливость), толщину кожной складки, эластичность кожи (подвижность кожи при сборе в складку) и ее тургор (расправляемость кожной складки). Тыльной стороной ладони оценивается температура кожи в области поражения. Воспаление (например, флегмона) ведет к локальному повышению температуры кожи, а кожа над липомой, напротив, обычно холоднее окружающих тканей. Врач описывает степень развития подкожки (чрезмерная, умеренная, слабая). Выявляет отеки (местные, общие, их распределение, условие появления и исчезновения).
Затем оценивается чистота кожных покровов. Многие заболевания кожи могут быть диагностированы по характеру, локализации, динамике развития кожных высыпаний. Врач общей практики должен иметь представление о характере и особенностях сыпи при различных кожных, инфекционных и венерических заболеваниях, в каждом случае проявляя дерматологическую и инфекционную настороженность. В любом случае врачу важно правильно описать то, что он видит на коже у пациента, и при необходимости обратиться за консультацией к специалисту.
Патологические элементы при осмотре кожи
При осмотре важно различать первичные и вторичные морфологические элементы кожи. Впервые появившиеся на коже при воспалительных и невоспалительных процессах отдельные, отличающиеся составные части высыпаний называются первичными морфологическими элементами. К ним относятся: пятно, узелок, бугорок, узел, пузырь, пузырек, волдырь и гнойничок.
Пятна от кровоизлияния в кожу называют геморрагической пурпурой (особые морфологические элементы). Окраска геморрагических пятен сначала бывает красной, затем она постепенно изменяет свой цвет на синий, зеленый, желтый, коричневый и грязно-серый (феномен «цветения», обусловленный деградацией билирубина). Через 2—3 недели, а иногда раньше, они бесследно исчезают. По величине и форме их разделяют на петехии — точечные кровоизлияния (менее 0,2 см), экхимозы (0,2 см и более), линейные кровоизлияния (вибицис) и кровоподтеки. В отличие от эритемы и сосудистых образований, эти повреждения не бледнеют при диаскопии (надавливании на них предметным стеклышком).
Подробному описанию подлежат такие признаки, как цвет первичных эффлоресценций, их размеры, границы (четкие, нечеткие). Описывается их поверхность (гладкая, бугристая), форма (округлая, полигональная и другие), консистенция, наклонность к группировке и периферическому росту. При осмотре кожи важно отметить особенности их расположения (симметричное, несимметричное). При обнаружении во время осмотра кожи первичных морфологических элементов одного типа говорят о мономорфизме сыпи, нескольких — об истинном полиморфизме. Иногда отмечается и ложный полиморфизм, при котором наряду с первичными элементами одновременно наблюдается и несколько вторичных образований. Путем пальпации определяют, является образование плоским или оно возвышается над кожей, а также наличие его болезненности. При надавливании на центральную артериолу сосудистой звездочки элемент исчезает.
На заключительном этапе медицинского осмотре кожи врач внимательно осматривает волосы и ногти пациента.
Вопросы по поводу волос, которые задают при осмотре кожи
- Как быстро стали выпадать волосы?
- На каких участках они выпадают?
- Является ли выпадение волос общим и симметричным процессом?
- Сопровождается ли выпадение волос зудом кожи и другими жалобами?
- Носит ли облысение наследственный характер?
- Какие лекарственные средства вы принимаете?
- Были ли у вас тяжелые стрессы, травмы или болезни? Изменилось ли ваше питание в последнее время?
Вопросы по поводу ногтей, которые задают при осмотре кожи
- Когда вы заметили изменение ногтей?
- Болели ли вы в последнее время?
- Какие лекарственные средства вы принимаете?
- Был ли контакт с химическими веществами?
Следует отметить, что топические стероиды или другие наружные средства, часто назначаемые врачами, могут значительно изменять картину кожных заболеваний, что осложняет их диагностику.
Специальные методы осмотра кожи
В большинстве случаев диагноз кожного заболевания удается установить уже при осмотре кожи больного, однако в ряде случаев врачи используют специальные методы диагностики при осмотре кожи, такие как поскабливание, окраска кожи (например, йодом), диаскопия, биопсия кожи с микроскопией, иммунофлюоресцентные и культуральные исследования. Использование фонарика позволяет определить, пропускает ли объемное образование свет (в случае скопления жидкости оно равномерно окрашивается в красный цвет), а лампа Вуда позволяет вызвать флюоресценцию пораженного участка кожи (при этом микотическое повреждение кожи приобретет характерную сине-зеленую окраску).