Наиболее часто бородавки возникают в детском и подростковом возрасте.
Вирус папилломы человека передается непосредственным контактом, путем инокуляции и через обсемененные им предметы. Инкубационный период инфекции составляет 1 мес. и более в зависимости от типа вируса (их насчитывают более 70), количества инокулированного вируса и места его внедрения, состояния иммунитета организма-хозяина.
Проявления
Кожные бородавки наблюдаются у 5-10% детей. Основные возбудители обыкновенных бородавок — вирус папилломы типов 2 и 4. Эти бородавки у детей локализуются в основном на пальцах, тыльной стороне кистей, на ногтевых валиках и около них, на лице, коленях и локтях. Это четко очерченные папулы с шероховатой, неровной ороговевшей поверхностью. После соскабливания верхнего слоя нередко становятся видны многочисленные черные точки — тромбоз капиллярных петель дермы. Бородавки ногтевого валика часто болезненны и, распространяясь под ногтевую пластинку, приводят к ее отслойке. Подошвенные бородавки у детей, хотя и не отличаются от обыкновенных, вызываются другим, типом 1 вируса. Они располагаются на подошве и из-за постоянного давления причиняют боль. Иногда подобные бородавки у детей образуются и на ладонях. Они четко отграничены, часто окружены толстым кольцом омозолелости. Чтобы определить их границы, иногда приходится удалять поверхностные роговые массы. Несколько смежных бородавок, вызванных вирусом папилломы типа 4, могут сливаться в крупные бляшки — мозаичные бородавки. Плоские бородавки вызывают вирусы типов 2, 3 и 10. Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи немного ороговевшие папулы, обычно не более 3 мм в диаметре. Окраска их от розовой до коричневой. Они образуют обильные высыпания на лице, руках, тыле стороне стоп и кистей. Важная особенность, облегчающая дифференциальную диагностику — расположение части бородавок вдоль линий травмы кожи. У мужчин на лице диссеминация вируса происходит при бритье. По волосистой части головы он распространяется при расчесывании волос. Верруциформная эпидермодисплазия проявляется обильным высыпанием бородавчатых папул. Ее возбудители — вирусы типов 5 и 8. Приблизительно 25% случаев семейные, наследуемые аутосомно-рецессивно или сцепленно с Х-хромосомой. В 3-10% случаев возникает связанный с вирусом папилломы плоскоклеточный рак на открытых участках кожи.
Передающаяся половым путем инфекция, вызванная вирусом папилломы, обнаруживается почти у 40% живущих половой жизнью подростков. Она проявляется остроконечными кондиломами — влажными мясистыми папилломатозными разрастаниями на слизистой оболочке заднего прохода и преддверия влагалища, половых губах, шве промежности, стволе, головке члена, крайней плоти. Обильные разрастания иногда закупоривают отверстие мочеиспускательного канала или влагалища. Располагающиеся в складках кожи остроконечные кондиломы нередко травмируются и мокнут. Без лечения они разрастаются и сливаются, образуя массы, напоминающие цветную капусту, иногда образуются на губах, деснах, языке, конъюнктиве. У детей остроконечные кондиломы могут возникать вследствие интранатального заражения от больных матерей, аутоинокуляции вируса из бородавок на коже или заражения половым путем при изнасиловании. В значительной части случаев остроконечные кондиломы у них содержат вирус того же типа, что и бородавки на других участках кожи. Инфекция шейки матки, вызванная вирусом папилломы человека — фактор риска ее рака. Папилломатоз гортани вызывает вирус того же типа, что и остроконечные кондиломы. Заражение происходит интранатально вследствие аспирации плодом вируса из половых путей матери.
Патологическая анатомия
Разные типы бородавок у детей несколько отличаются, но в целом для них характерны гиперплазия эпидермиса, вакуолизация отросчатых кератиноцитов и наличие в их ядрах базофильных включений (вирусных частиц). Бородавки у детей располагаются исключительно в пределах эпидермиса и, вопреки распространенному заблуждению, «корней» не имеют. Кроме того, гистологическое исследование выявляет менее постоянные изменения: паракератоз, папилломатоз, эозинофильные включения в цитоплазме — измененный кератогиалин. Особенно предрасполагают к инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, дефекты клеточного иммунитета. Антитела к вирусу вырабатываются, но заметного защитного действия они, по-видимому, не оказывают.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз обыкновенных бородавок у детей включает в первую очередь контагиозный моллюск. Подошвенные и ладонные бородавки у детей необходимо дифференцировать с точечным кератозом, ороговелостью и мозолью. В отличие от последней бородавки перекрывают нормальный кожный рисунок. Дифференциальный диагноз плоских юношеских бородавок включает красный плоский лишай, блестящий лишай, ангиофиброму, сирингому, милиум и угри.
Лечение
В лечении бородавок у детей успешно применяют целый ряд методов. Более чем в 50% случаев за 2 года бородавки исчезают и без лечения, но их длительное существование угрожает аутоинокуляцией вируса в другие участки кожи. Бородавки локализуются в пределах эпидермиса, поэтому заживают без образования рубца, если их не подвергают хирургическому иссечению или чрезмерно агрессивным методам деструкции. Гиперкератотические бородавки у детей (обыкновенные, подошвенные и ладонные) лучше поддаются лечению после осторожного соскабливания роговых масс скальпелем до обнажения затромбированных капилляров. Дальнейшее соскабливание вызывает кровотечение. Наиболее успешным лечение бывает, если эту процедуру повторяют регулярно и достаточно часто (например, каждые 2 нед.).
Обыкновенные бородавки у детей разрушают жидким азотом или кантаридином, иссекают на небольшой глубине электроножом или выскабливают. Медленный, но безболезненный и эффективный в некоторых случаях метод удаления бородавок — наложение 10-17% раствора молочной или 10-17% салициловой кислоты в гибком коллодии. Неуступающие такому лечению бородавки удаляют ежедневным втиранием 5% мази с 5-фторурацилом. Во избежание раздражения, эрозий и поствоспалительной гиперпигментации мазь не должна попадать на окружающую здоровую кожу. При подошвенных и ладонных бородавках применяют салициловую и молочную кислоту в коллодии, 40% салициловую кислоту или пластырь с мочевиной. После продолжительной теплой ванны роговые массы удаляют пилкой для ногтей или пемзой. Весьма эффективна окклюзионная повязка без лекарственных средств на протяжении нескольких недель. При остроконечных кондиломах наиболее эффективны примочки с 25% раствором подофиллина в бензоине. Их оставляют на 4-6 ч, а затем смывают. Остроконечные кондиломы на коже с ороговевающим эпителием (например, на ягодицах) к подофиллину нечувствительны, но поддаются лечению имиквимодом, который в виде 5% крема накладывают трижды в неделю. Имиквимод применяют как при остроконечных кондиломах на половых органах, так и при бородавках у детей на других участках кожи. Его ежедневное наложение и увлажнение усиливают действие, но могут вызывать раздражение. Устойчивые к лечению кондиломы обычно разрушают путем ежедневного замораживания жидким азотом или с помощью углекислого лазера. Хотя интраэпителиальные инъекции 1 000 000 МЕ интерферона-а при остроконечных кондиломах некоторое благоприятное действие оказывают, применять этот метод не рекомендуется из-за его невысокой эффективности, выраженной токсичности и высокой стоимости. Любой метод лечения требует защиты окружающей кожи от раздражения.