Пневмококковая инфекция

Пневмококковые инфекции обычно имеют спорадический характер, однако на следует забывать, что пневмококки могут переда­ваться воздушно-капель­ным путем.

Частота и тяжесть пневмококковых инфекций возрастают на фоне серповидноклеточной анемии, аспленизма, недостаточности имму­нитета (гуморального, а также опосредованного комплементом), ВИЧ-инфекции, некоторых онко­логических заболеваний (лейкоз, лимфомы), хронических заболеваний сердца, легких или почек (особенно протекающих с нефротическим синдро­мом), ликвореи.

Патогенез пневмококковых инфекций

На проникновение пневмококков организм хозяина влияет ряд факторов. Размно­жение пневмококков ограничивается неспецифическими механизмами защиты, например микрофлорой носоглотки. Аспирации секрета, содержащего пневмококки, препятствует рефлекторное закрытие входа в гортань, а также деятельность реснитчатого эпителия дыхательных путей, который перемещает по направлению к глотке. Сходным образом работает и реснитчатый эпителий евстахиевых труб, который в норме предотвращает инфициро­вание среднего уха микрофлорой носоглотки (со­держащей и пневмококки). Деятель­ность перечисленных защитных механизмов может нарушаться при аллергии, инфекциях, а также под действием раздражающих веществ (например, та­бачного дыма). В этих условиях развивается ко­лонизация, а затем и инфекция органов, которые в норме стерильны.

Вирулентные штаммы пневмококков не фагоци­тируются альвеолярными макрофагами. Развитию заболеваний, вызванных пневмококками, способ­ствуют вирусные инфекции, которые повреждают слизистую оболочку, тормозят движения ресничек, а также подавляют функции альвеолярных макро­фагов и нейтрофилов. Кроме того, фагоцитоз может затрудняться в присутствии секрета дыхательных путей и альвеолярного экссудата. Пневмококки могут размножаться в тканях и распространять­ся (например, из пораженных придаточных пазух носа) лимфогенным, гематогенным или, реже, кон­тактным путем. Тяжесть инфекции определяется вирулентностью и числом пневмококков, вызвав­ших бактериемию, а также статусом иммунной системы. При большом количестве пневмококков, высокой концентрации их капсульных полисаха­ридов крови и СМЖ прогноз плохой.

Недостаточность многих компонентов компле­мента сопровождается рецидивирующими гнойны­ми инфекциями, возбудителями которых в числе прочих служит S. pneumoniae. Повышенная часто­та пневмококковых инфекций при аспленизме объясняется нарушениями опсонизации, а также отсутствием фильтрации селезенки, которая удаляет из кровотока бактерии. У детей с гемоглобинопатиями (серповидноклеточная ане­мия) или с аспленией (как врожденной, так и вследствие хирургического удаления селезенки) частота системных пневмококковых инфекций воз­растает в 30-100 раз. Наибольшему риску подвер­гаются дети до 2 лет, у которых выработка антител ослаблена. При серповидноклеточной анемии по­мимо функционального аспленизма нарушен аль­тернативный путь активации комплемента. В опсонизации и фагоцитозе пневмококков участвуют оба пути активации комплемента. У детей с серпо­видноклеточной анемией старше 5 лет появляются антитела к капсульным антигенам, ко­торые усиливают антителозависимую опсонизацию и фагоцитоз данных микробов. Поэтому риск тяжелых пневмококковых инфекций существенно снижается. Эффективность фагоцитоза снижается и при недостаточности гуморального и клеточного иммунитета (например, при агаммаглобулинемии или комбинированных иммунодефицитах), что обусловлено, главным образом, недостатком анти­тел к капсульным антигенам. Данные наблюдения свидетельствуют, что опсонизация пнев­мококков на фоне недостатка антител зависит от альтернативного пути активации комплемента, а для выздоровления от пневмококковой инфекции необходима выработка антител к капсульным ан­тигенам (эти антитела действуют как опсонины, облегчающие фагоцитоз и уничтожение пневмо­кокков). Частота системных пневмококковых ин­фекций при ВИЧ-инфекции столь же высока, как и на фоне серповидноклеточной анемии, или даже превосходит ее.

Распространение пневмококков в легких и дру­гих тканях облегчается за счет капсулы, мешаю­щей фагоцитозу. В секрете дыхательных путей содержится мало и комплемента — факторов, которые участвуют в опсонизации пневмококков. В очаге воспаления накапливаются компле­мент и нейтрофилы. Пневмококки могут фагоци­тироваться нейтрофилами, однако фагоцитоза аль­веолярными макрофагами обычно не происходит из-за недостаточной опсонизации. Инфекция мо­жет продолжаться более 7-10 дней, но правильная антибактериальная терапия значительно сокраща­ет этот срок.

Симптомы пневмококковой инфекции

Проявления зависят от органа инфекции. Чаще развиваются пнев­мококковая пневмония, средний отит, синуситы, бессимптомная бактериемия у младших детей или сепсис. До массовой иммунизации конъюгированной вакци­ной против пневмококка данный микроорганизм служил причиной более 80% бактериемий у детей 2-36 мес., госпитализированных с лихорадкой без локальных признаков инфекции. Пневмококко­вые абсцессы верхних дыхательных путей, ларинготрахеобронхит и перитонит встречаются реже. Местные осложнения пневмококковых инфекций включают эмпиему, перикардит, мастоидит, эпидуральный абсцесс и менингит. Пневмококки могут распространяться по евстахиевым трубам, вызывая средний отит. Аспирация инфицированного секре­та верхних дыхательных путей может привести к пневмонии. На фоне бактериемии может развить­ся менингит, остеомиелит, гной­ный артрит, эндокардит, изредка — абсцесс мозга. К нечастым осложнениям пневмококковой инфек­ции относятся гемолитико-уремический синдром и ДВС-синдром.

Диагностика пневмококковой инфекции основана на выделении S. pneu­moniae из очага инфекции или из крови. Пневмо­кокки могут входить в состав микрофлоры полости носа и глотки, поэтому обнаружение S. pneumon­iae в этих полостях у больных средним отитом, пневмонией, сепсисом или менингитом не имеет диагностического значения. Посев крови проводят при наличии пневмококкового менингита, артри­та, остеомиелита, перитонита или гангренозного поражения кожи. Посев крови также показан де­тям до 36 мес. жизни с лихорадкой без локальных признаков инфекции, особенно если лихорадка сопровождается интоксикацией или выраженным лейкоцитозом.

S. pneumoniae выглядят как грамположительные диплококки ланцетовидной формы. На ранних ста­диях менингита в СМЖ обнару­живается большое число бактерий при низком цитозе. Современная лабораторная техника, обеспечи­вающая непрерывное слежение за ростом бактерий в посевах крови, позволяет выделить S. pneumoniae в среднем за 14-15 ч (только в редких случаях для этого требуется более 24 ч). Тесты на присутствие пневмококка в моче и других биоматериалах, осно­ванные на латекс-агглютинации, малочувствитель­ны.

Как правило, пневмококковые инфекции со­провождаются выраженным лейкоцитозом (более 15000/мм3), хотя при тяжелых инфекциях (при менингите) возможно низкое число лей­коцитов, сочетающееся со сдвигом влево.

Лечение пневмококковой инфекции

До появления пневмококков, устойчивых к пеницил­лину, этот антибиотик считался средством выбора при подозрении на пневмококковую инфекцию. К сожалению, за последнее десятилетие суще­ственно выросло количество штаммов S. pneumon­iae, умеренно и высокоустойчивых к пенициллину, а также штаммов с устойчивостью ко многим анти­бактериальным средствам (например, к пеницил­лину, тетрациклину, хлорамфениколу, рифампицину, эритромицину, сульфаниламидам и клиндамицину). Так, в Северной Америке до 40% пневмококков, выделенных из органов и тканей, которые в норме лишены микрофлоры, устойчивы к бензилпенициллину, причем 50 % из них высокорезистентны. Штаммы с устойчивостью ко многим антибактериальным средствам обнаружены в Юж­ной Африке, Испании, Великобритании, Австра­лии и США. Устойчивость к антибактериальным средствам наиболее присуща пневмококкам серогрупп 6, 9, 14, 19 и 23, т. е. самым частым возбуди­телям пневмококковых инфекций у детей.

Лечение затруднено, если пневмококк умеренно устойчив (МПК 0,1-1,0 мг/л) или высокоустойчив (МПК > 2 мг/л) к пенициллину либо имеется ре­зистентность к многим антибиотикам. У детей с тяжелыми инфекциями всегда определяют чувствительность пневмококков к анти­бактериальным средствам. Быстро оценить чувстви­тельность к пенициллинам можно, используя ме­тод диффузии в агаре с диском, содержащим 1 мкг оксациллина. Однако, особенно когда речь идет о штаммах с умеренной устойчивостью, предпочти­тельнее Е-тест или определение МПК. Многие штаммы пневмококков, устойчивые к пеницилли­ну, также резистентны к цефалоспоринам с широ­ким спектром (цефтриаксону, цефотаксиму). Устойчивости к ванкомицину не зарегистрировано.

Эмпирическое лечение пневмококковых инфек­ций должно основываться на чувствительности местных штаммов.

Если инфекция вызвана пневмококком, чув­ствительным к пенициллину, препаратом выбо­ра служит бензилпенициллин. При бактериемии и пневмонии суточная доза бензилпенициллина составляет 200 000-250 000 ЕД/кг, а при менин­гите — 300 000 ЕД/кг. Суточную дозу делят и вводят внутривенно каждые 6 ч. Если инфек­ция нетяжелая, назначают феноксиметилпенициллин внутрь каждые 8 ч. При тяжелых инфекциях (например, менингит), вызванных умеренноустойчивыми к пенициллину штаммами S. pneumoniae, а также при любых инфекциях, возбудителями которых служат высокоустойчивые к пенициллину штаммы, препарат выбора — ванкомицин. Его вводят внутривенно в дозе 60 мг/кг/сут (4 приема). Если пневмококковая инфекция тяжелая или результат от использования ванкомицина недостаточен, добавляют рифампицин внутрь по 20 мг/кг/сут (2 приема). Как уже говорилось, пневмококки устойчивые к пенициллину, обычно также резистентны к цефалоспоринам 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон.). Осо­бенно низка эффективность этих препаратов при лечении менингита. Напротив, если устойчивость пневмококка к пенициллину умеренная, к лечению пневмококковой инфекции можно добавить цефотаксим внутривенно каждые 8 ч (суточная доза 225-300 мг/кг) или цефтриак­сон внутривенно каждые 12-14 ч (суточная доза 100 мг/кг/сут). Ими можно заме­нить ванкомицин после получения результатов ис­следования чувствительности пневмококка к анти­бактериальным средствам.

При пневмококковых инфекциях, локализующихся вне ЦНС (например, при долевой пневмонии, в том числе с бактериемией), как правило, эффективен це­фотаксим и цефтриаксон в высоких дозах. Это верно даже для инфекций, вызванных штаммами пневмококков, умеренно или высокоустойчивых к цефалоспоринам (МПК более 2 мг/л). Больным с аллергией к пенициллину назначают клиндамицин, эритромицин, цефалоспорины, бисептол или хлорамфеникол. Выбор пре­парата зависит от спектра чувствительности пнев­мококка, а также от локализации инфекции (на­пример, клиндамицин не применяется при менин­гите). При среднем отите, вызванном устойчивыми штаммами пневмококков, с успехом применяются новые препараты амоксициллин/клавулановой кислоты с увеличенным содержанием амоксициллина. Суточная доза составляет 80-90 мг/кг амоксициллина внутрь в 2 приема.

Прогноз при пневмококковой инфекции зависит от статуса иммунной системы больного, его возраста, вирулентности и числа пневмококков, локализации и размеров очага ин­фекции, а также от правильности лечения.