Тотальная резекция желудка показана при лечении обширных злокачественных опухолей желудка. Эту радикальную операцию не делают при наличии карциномы с метастазом в печени или дугласовом кармане или диссеминации по перитонеальной полости.
Тотальную резекцию желудка можно делать совместно с полным удалением прилегающих органов, таких как селезенка, тело и хвост поджелудочной железы, часть поперечной толстой кишки. Эта операция целесообразна также для контролирования трудноизлечимого язвенного диатеза, связанного с опухолями поджелудочной железы.
Подготовка к резекции желудка
Следует восстановить объем крови и давать антибиотики при наличии ахлоргидрии. Если предполагается, что поражена толстая кишка, то следует назначить соответствующие антибактериальные средства. Для переливания нужно иметь в наличии 4—6 единиц крови. Толстую кишку следует опорожнить. Можно назначить исследования функции легких.
Наркоз
Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией.
Методика тотальной резекции желудка
Пациента кладут на стол в удобное положение лежа на спине, ноги чуть ниже головы. Выбривают область грудной клетки выше соска и вниз до симфиза. Кожу на груди, нижней стенке грудной клетки и на всем животе промывают соответствующим антисептическим раствором. При необходимости подготовка должна распространяться достаточно высоко и на левую сторону груди для средне-грудинного или левого торакоабдоминального разреза.
Ход операции
На средней линии делают ограниченный разрез между мечевидным отростком и пупком. Первоначальное отверстие должно только дать возможность осмотреть желудок и печень и ввести руку для общего обследования брюшной полости. Из-за того, что метастазы случаются часто, более длинного разреза, уходящего вверх до области мечевидного отростка и вниз к пупку, или уходящего влево от пупка, не делают, пока не определят, что противопоказаний для полной или почти полной резекции желудка нет. Удалением мечевидного отростка можно получить дополнительное обнажение. Точки активного кровотечения в области мечевидно-реберного угла прошивают швами из шелка 00, а на конец грудины накладывают хирургический воск. Некоторые предпочитают разделять грудину по средней линии и продлевать разрез влево до четвертого межреберного пространства. Надлежащее обнажение является обязательным условием для надежного анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.
Тотальную резекцию желудка следует рассматривать при злокачественной опухоли, расположенной высоко на малой кривизне, если нет метастазов в печени или диссеминации в брюшную полость вообще, и в частности в дугласов карман. Прежде чем приступить к полной резекции желудка, хирург должен ясно видеть то, что находится позади желудка, чтобы определить, не распространилась ли опухоль на соседние структуры — т.е. поджелудочную железу, брыжейку толстой кишки или крупные сосуды. Это можно определить, отклонив вверх большой сальник, вытянув поперечную кишку из брюшной полости и осмотрев поперечную брыжейку толстой кишки, не поражена ли она злокачественным прорастанием. С помощью пальпации хирург должен определить, имеется ли у опухоли свободная мобильность без поражения связей с нижележащей поджелудочной железой или больших сосудов, особенно в области левых сосудов желудка,
Всю поперечную толстую кишку, включая печеночный и селезеночный изгибы, следует освободить от большого сальника и отвести книзу. В то время, как большой сальник отведен кверху, а поперечная толстая кишка — книзу, осматривают венозную ветвь между правой веной желудка и большого сальника и средней веной толстой кишки и лигируют во избежание опасного кровотечения. Большой сальник в области головки поджелудочной железы и печеночного изгиба толстой кишки нужно освободить острым и тупым разделением, чтобы его можно было полностью мобилизовать от расположенных ниже головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. У очень худых пациентов хирург может предпочесть прием Кохера с разрезанием брюшины, сбоку от двенадцатиперстной кишке, чтобы впоследствии можно было проверить, можно ли выполнить без натяжения анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и пищеводом. Иногда это бывает возможным у худых пациентов с большой подвижностью внутренних органов брюшной полости.
Изучив сальниковую сумку, хирург продолжает осуществлять дальнейшую мобилизацию желудка. Если создается впечатление, что опухоль локализована, даже несмотря на то, что она велика и охватывает хвост поджелудочной железы, толстую кишку и почку, можно выполнить очень радикальную экстирпацию. Иногда при тотальной резекции желудка возникает необходимость в резекции левой доли печени.
Чтобы обеспечить полное удаление новообразования при тотальной резекции желудка, необходимо иссечь не менее 2,5 — 3 см двенадцатиперстной кишки, дистальной пилорической вене. Поскольку нередко случаются метастазы в подпилорических лимфатических узлах, их тоже нужно удалить. Делают двойное лигирование правых сосудов желудка и большого сальника как можно дальше от внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить удаление подпилорических лимфатических узлов и прилегающего жира.