Как и при многих других видах травм, оказание помощи пациентам с травмой селезенки начинается с реанимации по алгоритму (АВС), то есть обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, закрытый массаж сердца.
К этому алгоритму нужно относится критически, поскольку важно как можно раньше распознавать рефрактерный шок и оказывать адекватную помощь в этой ситуации.
Существует несколько важных аспектов для начальной оценки больного с травмой селезенки.
Главные из них следующие:
- необходимо помнить о возможности дополнительных интраабдоминальных повреждений у пациентов с травмой селезенки, которые могут быть видны на КТ.
- При обследовании пациентов с травмой селезенки, важно не пропустить сопутствующие повреждения, особенно в области левого купола диафрагмы и поджелудочной железы.
- Необходимо всегда мобилизовать хвост поджелудочной железы вместе с селезенкой для оптимального доступа к селезеночной ножке, что также уменьшает риск дополнительного повреждения селезенки и поджелудочной железы.
- Не смотря на то, что консервативное лечение повреждений селезенки часто является успешным, нужно помнить, что у пациентов на фоне консервативного лечения может продолжаться кровотечение, и по этой причине значительному числу пациентов с травмой селезенки показано хирургическое вмешательство и спленэктомия.
Знание анамнеза и механизма травмы очень важны для постановки правильного диагноза у пациентов с травмой селезенки.
В частности, играет роль, была ли травма получена в автомобильной аварии, и где в автомобиле находился пострадавший в момент получения травмы.
Пострадавшие, находящиеся в левой половине автомобиля (водитель или пассажир, сидящий на заднем левом сиденье) являются наиболее уязвимыми в отношении возможности получения травмы селезенки, потому что левая половина тела примыкает к левой стороне автомобиля.
Это не значит, конечно, что пострадавшие, находящиеся в других местах автомобиля не рискуют получить травму селезенки. Для пациентов с проникающими ранениями важен также тип ранящего предмета. Имеет значение также калибр оружия и длина ножа.
При первичной беседе с пациентом важно обратить внимание на перенесенные пациентом операции. Особую важность имеют операции, которые привели к спленэктомии (т.е. операции, выполненные по поводу гематологических заболеваний или абдоминальной травмы).
Любые предшествующие условия до получения травмы или другой патологии должны приниматься во внимание.
Сам пациент или его родственники должны быть опрошены по поводу наличия у пострадавшего заболеваний печени, наличия проблем свертываемости, приема аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов.
При физикальном осмотре необходимо обращать внимание на болезненность в области ребер, чтобы не пропустить их переломы, особенно это касается левых нижних ребер, которые близко прилежат к селезенке.
Почти 14% пациентов, отмечающих болезненность в области левых нижних ребер, имеют повреждение селезенки.
Даже в случае, если эта жалоба единственная у пациентов с абдоминальной травмой, то 3% из них будут иметь травму селезенки.
У детей, имеющих пластичную грудную стенку, травма селезенки может иметь место и без наличия переломов ребер. Такой же феномен может иметь место и у взрослых, но реже, чем у детей.
Отсутствие признаков переломов левых ребер не исключает наличие у пациента травмы селезенки, что может быть связано с нарушениями сознания вследствие черепно-мозговой травмы или интоксикации.
В частности у пожилых пациентов переломы ребер не манифестируются также ярко, как у молодых.
Пациенты в возрасте старше 55 лет могут не жаловаться на боли в области нижних ребер, из-за чего этот признак может быть пропущен при физикальном осмотре, не смотря на наличие тяжелой травмы груди и селезенки.
Другой симптом, который может быть полезен при травмах селезенки — это симптом Кера, который проявляется в виде боли в верхней части левого плеча из-за патологии в области левого купола диафрагмы.
При этом не изменяется объем движений в суставах левой верхней конечности, если только нет сопутствующего костно-мышечного повреждения в этой области.
Симптом Кера является результатом раздражения диафрагмы из-за наличия крови в поддиафрагмальном пространстве.
Иннервация левого купола диафрагмы и верхней части левого плеча осуществляется за счет 3,4,5 ветвей плечевого сплетения.
Таким образом, вследствие раздражения левого купола диафрагмы появляется боль в левом плече.
Хотя этот симптом встречается не так часто, но его присутствие сразу после травмы усиливает подозрение на возможность повреждения селезенки.
При физикальном осмотре иногда отмечается боль при пальпации в левом верхнем квадранте или по всему животу, но далеко не у всех будут положительными симптомы раздражения брюшины.
Подкожные кровоизлияния (экхимозы) и ссадины в области левого верхнего квадранта также могут иметь место.
Данные физикального осмотра могут быть недостаточно надежными у пациентов с нарушенным психическим статусом.
С другой стороны важные симптомы могут быть не обнаружены и у пациентов с нормальным психическим статусом.
Как следствие этого, томография брюшной полости у гемодинамически стабильных пациентов может стать важным условием для постановки точного диагноза и правильной тактики лечения.
Рутинные лабораторные тесты должны быть назначены всем пациентам при подозрении на травму.
Нет специфичных изменений в лабораторных анализах, типичных для травмы селезенки, хотя для начала необходимо выполнить определение гематокрита и группы крови перекрестным методом.
Назначение коагулограммы может быть полезно, если есть подозрение на наличие у пациента коагулопатии.
При кровотечениях после травм селезенки, как и при других посттравматических кровотечениях, не всегда происходит быстрое снижение гематокрита.
Очень низкий уровень гематокрита, выявленный у пациента при его поступлении, особенно, если транспортировка была быстрой и объем инфузионной терапии на догоспитальном этапе был минимальным, должен насторожить хирурга на то, что у пациента, возможно, имеется массивная кровопотеря.
Рентген исследования, как правило, не приносят значимую пользу для выявления повреждений селезенки.
Иногда на обзорной рентгенограмме груди выявляется разрыв диафрагмы, благодаря чему можно заподозрить сопутствующее повреждение селезенки.
Если на снимках выявляется тяжелый перелом костей таза, то часто это имеет значение в последующем при определении тактики лечения повреждений селезенки. Наличие переломов костей таза и сопутствующих повреждений селезенки часто является аргументом в пользу выполнения спленэктомии.
Когда имеет место проникающее ранение, то обзорная рентгенография груди является важным средством диагностики возможной сопутствующей торакальной травмы, а при наличии огнестрельного ранения, помогает в определении хода раневого канала и локализации ранящего снаряда и его фрагментов.