При разлитом гнойном перитоните показано срочное хирургическое лечение с кратковременной предоперационной подготовкой в течение 1,5-2 ч. Она включает аспирацию желудочного содержимого, катетеризацию центральной вены, установление постоянного катетера в мочевой пузырь для почасового контроля за диурезом, введение обезболивающих, сердечных, сосудистых, а при низком АД и гормональных препаратов, инфузионную терапию, направленную на восполнение ОЦК, коррекцию водно-электролитных нарушений, детоксикацию организма (полиглюкин, цельная кровь, эритроцитарная масса, солевые растворы).
Цели хирургического лечения перитонита:
? устранение источника перитонита;
? уменьшение степени бактериальной контаминации, т. е. тщательная эвакуация экссудата и промывание брюшной полости антисептиками (санация, лаваж брюшной полости);
? декомпрессия желудочно-кишечного тракта;
? дренирование брюшной полости.
Для адекватного обнажения органов брюшной полости применяется срединная лапаротомия.
Устранение источника перитонита достигается:
? радикальным удалением источник инфицирования брюшной полости (при остром аппендиците, холецистите, перекруте кисты яичника);
? ушиванием перфорационных отверстий полых органов (при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорации язв тонкой кишки);
? резекцией деструктивно измененного органа с наложением разгрузочной илеостомы или колостомы (при перфорации раковой опухоли, гангрене кишечника);
? выведением несостоятельного межкишечного анастомоза из брюшной полости на кожу или в подкожно-жировую клетчатку передней брюшной стенки. При невозможности выполнения этой манипуляции область несостоятельности швов отграничивается от свободной брюшной полости тампонами и подведением к ним дренажей.
После ликвидации источника перитонита производится тотальная санация брюшной полости. Она может быть одномоментной, т. е. выполняется только во время операции, и продолженной, проводится в послеоперационном периоде.
Одномоментный лаваж осуществляется в ранней (реактивной) стадии разлитого перитонита, характеризующегося наличием серозного и серозно-геморрагического выпота в брюшной полости. Он включает тщательное удаление экссудата, фибрина, скопления гноя, некротических тканей электроотсосом или марлевыми тампонами, неоднократное промывание (5-6 раз и более) брюшной полости различными подогретыми до температуры 37 °С антисептическими растворами (фурацилин, хлоргексидин, риванол, диметилсульфоксид, поливинилпирролидона иодид), синтетическими моющими средствами — новосепт, шампунно- фурацилиновый раствор). При их отсутствии используются солевые растворы Рицгера-Локка, Дарроу, Петрова, изотонический раствор натрия хлорида. Применение для лаважа брюшной полости бессолевой жидкости опасно, так как в силу осмотического градиента она вместе с токсинами будет всасываться брюшиной и поступать в общий кровоток.
У больных с каловым перитонитом брюшная полость дополнительно промывается 500 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением водорода пероксида (100 мл 3% раствора водорода пероксида на 1 л жидкости). Новокаин способствует уменьшению патологической болевой импульсации и снижает резорбтивную способность воспаленной брюшины. Атомарный кислород, образующийся при контакте водорода пероксида с брюшиной, подавляет как анаэробов, так и резидуальную инфекцию.
В качестве промывного раствора для брюшной полости применяется и натрия гипохлорид в концентрации 300 мг/л — электрохимическая детоксикация организма . Он является носителем активного кислорода и представляет собой электрохимическую модель белка Р-450, чем и обусловлено его выраженное антисептическое и дезинтоксикационное действие.
Промывание брюшной полости прекращается тогда, когда аспирируемая жидкость становится прозрачной. Обычно для полноценного лаважа брюшной полости необходимо 8-12 л диализата, что сопровождается снижением микробных тел в 1 мл экссудата.
Эффективны физические методы санации брюшной полости. К ним относятся:
? ультразвуковая низкочастотная кавитация аппаратом УРСК-7Н-18 мощностью 0,2 Вт/см2 в течение 3-7 мин;
? УФО брюшной полости в течение 1 мин;
? лазерное облучение брюшной полости с выходной мощностью излучения 3-5 мВт/см2 с экспозицией 10 мин;
? вакуумирование брюшной полости;
? струйно-ультразвуковая обработка антисептиками, в том числе растворами хлоргексидина и водорода пероксида (9:1);
? воздействие на брюшную полость пульсирующей струей антибиотиков.
Промывание брюшной полости заканчивается введением в нее антибиотиков, в основном обладающих активностью по отношению к колибациллярной микрофлоре, чаще всего под брюшину корня брыжейки тонкого кишечника в 150-250 мл 0,25 % раствора новокаина. Вместе с тем в ряде исследований показано, что введение антибиотиков в брюшную полость не уменьшает опасности формирования абсцессов, развития сепсиса и создает благоприятные предпосылки для появления резидуальных штаммов бактерий.
Декомпрессия желудочно-кишечного тракта у больных перитонитом направлена на удаление из просвета прежде всего тонкого кишечника токсического содержимого и быстрейшее восстановление его двигательной функции. По срокам выполнения она может быть одномоментной (выполняться только во время операции) и продолженной (осуществляться и в послеоперационном периоде), по виду и количеству дренируемых органов — гастроинтестинальной, интестинальной, толстокишечной, тонкокишечной.
При разлитом гнойном перитоните для декомпрессии кишечника наиболее часто применяется гастроинтестинальная интубация. Энтеротомия с эвакуацией кишечного содержимого и ушиванием дефекта в стенке кишки в лечении больных с разлитым гнойным перитонитом не получила широкого распространения, так как декомпрессия является одномоментной и не исключает прогрессирование динамической кишечной непроходимости.
При правильной интубации, адекватном ведении послеоперационного периода двигательная функция пищеварительного тракта восстанавливается на 5-7-е сутки, что служит показанием к извлечению дренажа.
После купирования перитонита индивидуально решается вопрос о сроках закрытия гастро-, энтероцекостом, чаще спустя 2- 3 месяца.
На заключительном этапе операции у больных перитонитом брюшная полость может быть: 1) дренирована и ушита наглухо; 2) ушита полузакрытым методом; 3) вестись в дальнейшем открытым способом; 4) ушита наглухо без дренажей.
Ушивание брюшной полости без дренирования используется крайне редко, лишь в случае местного ограниченного перитонита с незначительным количеством серозного или серозно-гнойного экссудата при абсолютной уверенности хирурга в отсутствии опасности формирования послеоперационных абсцессов и инфильтратов. Чаще при перитоните брюшная полость дренируется. Дренирование в послеоперационном периоде проводится для максимального выведения из брюшной полости экссудата. Оно осуществляется силиконовыми или полихлорвиниловыми толстыми трубками, биологически активными дренажами, содержащими антибиотики и протеолитические ферменты.
Обычные марлевые тампоны в качестве дренажей при перитонитах, операции по поводу которых сопровождаются дренированием брюшной полости, не используются, так как выполняют дренажную функцию только в течение 1 суток, а затем начинают задерживать эвакуацию жидкости, превращаясь в дополнительный источник инфицирования брюшной полости. Вместе с тем для лечения больных перитонитом, сочетающимся с наличием гнойно-септических полостей, разработаны специальные детоксикационные тампоны. Они изготовлены из физически и химически активных волокнистых полимеров — материалов, обладающих дренажным, поглотительным и абсорбционным свойствами (Республика Беларусь, НПО «Фармавит»). Большая пористость последнего, малый диаметр образующих его волокон, расположенных по оси дренирования, создают выраженную капиллярную структуру. Это позволяет тампону осуществлять дренажную функцию в течение 4-7 дней.
В большинстве случаев при перитоните используется пассивное дренирование, т. е. дренажи подводятся в области возможного скопления экссудата — в отлогие места и карманы брюшной полости. Так, при разлитом гнойном перитоните брюшная полость дренируется четырьмя толстыми дренажами, которые проводятся через контрапертуры в правое подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства, в полость малого таза слева и в правый боковой канал. Вдоль срединной раны в брюшную полость проводятся 6-8 микроирригаторов для регионарной антибиотикотерапии (по 3—4 с каждой стороны).
Дренажные трубки удаляются после прекращения их функционирования, чаще на 3-5-е сутки.
У больных, оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита, особенно в его поздних стадиях (токсической и терминальной), одномоментной санации брюшной полости и ее пассивного дренирования оказывается недостаточно. В таких ситуациях проводится перитонеальный лаваж (перитонеальный диализ, брюшной диализ, продолженная санация брюшной полости).
В послеоперационном периоде осуществляется комплексная антибактериальная терапия с учетом чувствительности обнаруженной в перитонеальном экссудате микрофлоры. Поскольку она имеет полиморфный характер, то обычно назначаются 2-3 антибактериальных препарата, оказывающих влияние как на аэробы, так и анаэробы. Наиболее оправданно сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом. Одиако не исключается и антибактериальная монотерапия (тиенам). Эффективно введение антибактериальных препаратов внутриартериально, внутривенно, лимфогенно (эндолимфатически — через лимфатические сосуды или узлы и лимфотропно — в ткани, окружающие элементы лимфатической системы). Проводится инфузионно-трансфузионная коррекция водно-электролитных нарушений, полноценное парентеральное питание, а при появлении признаков восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и энтеральное — через инкубационную трубку, симптоматическое лечение. Для быстрейшего выведения токсинов из организма показан форсированный диурез. Кроме того, с детоксикационной целью дополнительно к традиционному лечению проводится внутривенная инфузия натрия гипохлорита в концентрации 600 мг/л в объеме 1/5—1/10 ОЦК ежедневно.
При полиорганной недостаточности назначаются методы экстракорпоральной детоксикации в различных комбинациях (гемосорбция, обменный плазмаферез, гемодиализ, экстракорпоральное подключение ксеноселезенки и ксенопечени, лимфосорбция), проводится искусственная вентиляция легких. Используются гипербарическая оксигенация, внутрисосудистое лазерное и ультрафиолетовое облучение крови.
В лечении больных разлитым гнойным перитонитом оправданно применение в раннем послеоперационном периоде кишечного диализа (лаважа) и энтеросорбции. Эти методы позволяют быстро санировать кишечник и одновременно за счет секвестрации токсинов из сосудистого русла стенки в просвет кишки уменьшить степень токсемии.
Во время диализа кишечник промывается через интубационную трубку фракционно 2-3 раза в сутки под контролем центрального венозного давления 400-800 мл смеси, состоящей из изотонического раствора натрия хлорида, 5—10 % раствора глюкозы, фурацилина, с последующей аспирацией жидкости или ее самостоятельной эвакуацией. При введении в просвет кишки гипертонических растворов осмодиуретиков (по 2-4 г 10-20 % растворов сорбита, ксилита), оксигенированного 5-10% раствора глюкозы процессы секвестрации токсинов в просвет кишки значительно ускоряются (форсированный диализ).
Сущность энтеросорбции заключается во введении в просвет кишки специальных сорбентов: углеродных (карболен, ваулен, полифепан), на основе кремнийорганических соединений (аэросил, ЦМС), производных поливинилпирролидона (энтеродез; энтеросорб). Для стимуляции двигательной функции желудочно- кишечного тракта 2-3 раза в сутки в течение первых 3-4 дней осуществляется зондовая аспирация желудочного содержимого. Назначаются ингибиторы холинэстеразы (прозерин), проводится электростимуляция кишечника (внутрипросветная, накожная).
Эффективность лечения больных перитонитом оценивается по показателям ОЦК, КЩС, суточного диуреза, анализов крови, уровня средних молекул.
Прогноз при перитоните сложен. Он определяется характером вызвавшего воспаление брюшины основного заболевания, распространенностью перитонита, объемом и эффективностью проводимого лечения. Нередко течение перитонита осложняется образованием кишечных свищей, открывающихся в брюшную полость; свищей забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки с обширными забрюшинными флегмонами; пневмониями; абсцессами легких.
Летальность при ведении больных с применением метода проточного промывания брюшной полости составляет 27-30 %, а программированного этапного промывания -11-20 %.