Бруцеллез — один из наиболее распространенных зоонозов в мире. Несмотря на наличие эффективных методов лечения, он дает высокий процент смертности. Стандартный способ лечения — комбинация доксициклина и рифампицина в течение 6 недель или 6-недельный прием доксициклина в сочетании с аминогликозидами, в первую очередь, стрептомицином или гентамицином. Тем не менее, ряд препятствий не способствует оптимизации терапии:
- необходимость парентерального введения аминогликозидов,
- возникновение резистентных к рифампицину форм в странах с высокой распространенностью туберкулеза,
- сложности лечения заболеваний с быстрой регрессией клинической симптоматики сразу после начала терапии,
- трудности наблюдения пациента, проживающего в сельском районе,
- возникающие у 10% больных рецидивы.
Кроме того, комбинация противомикробных препаратов предпочтительнее монотерапии. Бруцеллез осложняется эндокардитом, нейробруцеллезом или поражением костно-суставной системы — спондилитом. Эти формы требуют более агрессивного лечения, и нуждаются в специальном изучении.
Результаты показывают, что все ещё необходимо найти недорогое и эффективное лечение. Цель исследования — определить, какие из стандартных терапевтических подходов являются оптимальными, и существуют ли альтернативные подходы.
Методы: Исследование проводилось в MEDLINE. Были включены опубликованные с 1985 года клинические испытания, предоставляющие оценку различных антимикробных схем лечения острого неосложненного бруцеллеза человека. Был проведен мета-анализ фиксированных эффективных моделей и рассчитано отношение шансов с 95% доверительным интервалом.
РЕЗУЛЬТАТЫ: В 1990 году в обширном обзоре методов лечения бруцеллеза человека Hall отметил очень ограниченное число проведенных к тому времени проспективных сравнительных, рандомизированных исследований – только 4. За последние 25 лет опубликовано множество КИ и мета-анализов. В последней из этих работ от 2008 года, Скальский с коллегами (Skalsky et al.) рекомендовал использовать комбинацию из трех препаратов: доксициклин, рифампицин по 6 — 8 недель и аминогликозид от 7 до 14 дней. Эта рекомендация основана на результатах двух исследований. В одном 102 пациента с поясничным спондилитом получали терапию пятью различными комбинациями, в итоге, рекомендовано применять 15 дней стрептомицин, доксициклин и рифампицин в течение 45 дней. Пациенты с осложнением, например, бруцеллезным спондилоартритом, нуждались в более агрессивной терапии. Во втором исследовании сравнили 7-дневную терапию амикацином + 8 — 12 недель доксициклин и рифампицин, с терапией только доксициклином и рифампицином те же 8-12 недель. Выявили, что тройная терапия не более эффективная, чем двойная, усложняет лечение и увеличивает затраты, особенно в развивающихся странах.
При сравнении комбинированной терапии доксициклин+рифампицин с комбинацией доксициклин+стрептомицин, выявили большую эффективность последней (OР = 3,17; CI95% = 2.05-4.91).
Не было выявлено никаких различий в использовании комбинации доксициклин+ стрептомицин и доксициклин+гентамицин (OР = 1,89; CI95% = 0.81-4.39).
Лечение рифампицин+хинолоны было настолько же эффективным, как и доксициклин+ рифампицин (OР = 1,23; CI95% = 0.63-2.40).
Только в одном исследовании неосложненного бруцеллеза оценили тройную терапию аминогликозид+доксициклин+рифампицин. Таким образом, при отсутствии подобных исследований, этот подход нельзя рассматривать как терапию выбора. В качестве экономически эффективной альтернативы у определенных групп пациентов можно использовать комбинированную терапию доксициклин+ко-тримоксазол или монотерапию доксициклином, но учитывая возможность развития резистентности, необходимы дополнительные исследования.
ВЫВОДЫ: Несмотря на то, что при неосложненном бруцеллезе предпочтительным методом лечения является сочетание доксициклин+аминогликозид, нельзя игнорировать другие комбинации пероральных препаратов и монотерапию. Использование комбинации из трёх препаратов нецелесообразно.
Кроме того, были выявлены схемы, не рекомендуемые к использованию. Например, доксициклин+рифампицин+ко-тримоксазол, рифампицин+ципрофлоксацин, доксициклин+ципрофлоксацин или схемы монотерапии антибиотиками.
Самой неэкономичной и невыгодной оказалась терапия парентерально 7 дней амикацин и доксициклин+рифампицин в течение 8-12 недель.
Большинство авторов назначают лечение доксициклин+стрептомицин или доксициклин+ гентамицин на 45 дней. Данные этих исследований показывают, что более короткие сроки лечения дают худшие результаты, тогда как более длительные — не дают явных преимуществ.
С учетом имеющихся данных сделан вывод о наибольшей эффективности режима 45 дней доксициклин + 14 дней стрептомицин +7 дней гентамицин. В качестве альтернативы можно использовать доксициклин+рифампицин. Другие комбинации, такие как офлоксацин+рифампицин имеют сходную эффективность, а также обладают меньшей токсичностью, однако они стоят дороже.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.