Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) широко распространенное заболевание, но все еще редко диагностируется при жизни. При анализе литературы за период с 1945 по 2002 годы из 3876 установленных посмертно случаев ТЭЛА, в 3268 (84%) случаев не была диагностирована при жизни. Примечательно, что при массивной и смертельной ТЭЛА у большинства,1902 (78%) из 2448, не возникло каких-либо подозрений на заболевание.
В некоторых случаях ТЭЛА не диагностируется исключительно из-за неспецифичности клинической симптоматики. Принимая во внимание надлежащее количество клинических симптомов и признаков, врач обязан заподозрить ТЭЛА, однако, это во многом зависит от его способности формулировать диагностическую гипотезу.
Настоящее исследование оценило распространенность клинических симптомов, признаков и их сочетаний в большой выборке пациентов с ТЭЛА. Исследователи сосредоточили свое внимание на выявлении тех симптомов и признаков, которые вынудили пациента обратиться к врачу. Авторы собрали необходимую информацию при помощи стандартизированных анкет пациента.
Материалы и методы. В исследование вошло 800 пациентов с установленной ТЭЛА. Из них 360 были направлены в Careggi University Hospital (Флоренция) с 1 января 2009 года по 31 декабря 2010 года по следующим причинам:
(а) для выявления наследственной тромбофилии;
(б) для планирования продолжительности пероральной терапии антикоагулянтами;
(с) для выполнения динамической перфузионной пульмоносцинтиграфии в течение года наблюдения после развития ТЭЛА;
(г) для выполнения трансторакальной эхокардиографии во время перфузионной сцинтиграфии для оценки функции правого желудочка.
У всех этих пациентов была установлена острая ТЭЛА, и проводилось ее лечение в семи больницах Центральной Тосканы. После выписки в течение первых 4 недель они были переведены под наблюдение госпиталя.
Остальные 440 пациентов с ТЭЛА были частью исследования 1100 пациентов с подозрением на ТЭЛА, вошедших в период между 1991 и 1999гг в исследование PISAPED Института клинической физиологии (Пиза).
У наблюдающихся в Firenze 360 пациентов были выявлены факторы риска развития ТЭЛА и заболеваний, которые могут имитировать клиническую картину ТЭЛА. Каждому пациенту было предложено заполнить стандартизированную анкету, включая описание симптомов и временного интервала между появлением симптомов и постановкой диагноза ТЭЛА.
Были изучены ЭКГ, выполненные до постановки ТЭЛА. Для острой перегрузки правого желудочка (ПЖ) были установлены определенные критерии, предполагающие присутствие не менее одного признака из следующих: амплитуда зубца S в I отведении и зубца Q в III отведении > 1,5 мм, с инверсией зубца T в III отведении (S 1 Q 3 T 3), амплитуда зубца S в отведениях I, II, III > 1,5 мм (S 1 S 2 S 3 ), инверсия зубца T в правых грудных отведениях, транзиторная блокада правой ножки пучка Гиса и псевдоинфарктные изменения.
Диагностические критерии тромбоэмболии легочной артерии
Диагноз ТЭЛА был установлен при проведении мультиспиральной КТ ангиографии (КТА), вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии (ВПС). Ангиографические критерии: определение обструкции эмболом сосуда или наличие контура эмбола в сосуде. При ВПС диагноз ТЭЛА ставится при визуализации сегментарного (клиновидного) дефекта перфузии на фоне нормальной вентиляции.
ТЭЛА классифицировалась как провоцированная, если была связана с такими факторами риска, как недавняя травма, переломы костей, обширные операции, активная злокачественная опухоль, беременность/послеродовый период, использование оральных контрацептивов, иммобилизация более 3 дней подряд. Во всех остальных случаях ТЭЛА считалась неспровоцированной.
При наличии на рентгенограмме расширения ствола легочной артерии и правого желудочка, устанавливался диагноз хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЭЛГ). Статистический анализ был выполнен при помощи программы Stata версия 10.
Результаты. Настоящее исследование было проведено для пересмотра спектра клинических проявлений ТЭЛА и выявления симптомов, побуждающих обратиться к врачу.
Сравнивалась распространенность клинических симптомов и признаков в двух группах. В первой группе из 440 больных ТЭЛА была установлена при проведении селективной легочной ангиографии 436 пациентам и у 4 – на аутопсии. Во вторую группу вошли 360 пациентов, из них у 90% пациентов диагноз был установлен при амбулаторном наблюдении, и из них почти у 70% ТЭЛА была неспровоцированной. В большинстве случаев в качестве главного диагностического метода была мультиспиральная КTA. Лечение 88% больных проводилось нефракционированным или низкомолекулярными гепаринами.
Внезапный приступ одышки был наиболее частым симптомом в обеих выборках (81% и 78%), боли в груди (56% и 39%), потеря сознания или обморок (26% и 22%) и кровохарканье (7% и 5%). Появление таких симптомов, если невозможно объяснить их другими заболеваниями, должно насторожить врача, и ТЭЛА должна быть исключена или подтверждена.
У 756 (94%) из 800 пациентов был, по крайней мере, один из вышеперечисленных симптомов. Изолированные симптомы и признаки тромбоза глубоких вен отмечены в 3% случаев. Только у 7 (1%) из 800 пациентов не было каких-либо симптомов, указывающих на развитие ТЭЛА. Одному из них ТЭЛА установлена вскоре после тяжелой травмы головы и множественных переломов костей, когда пациент в бессознательном состоянии обследовался в отделении лучевой диагностики. Шесть других пациентов имели незначительную ТЭЛА мелких ветвей, в одном или двух сегментах легких.
Всем включенным в исследование Firenze больным для оценки степени остаточного нарушения перфузии между 6 и 12 месяцами после постановки диагноза выполнялась контрольная сцинтиграфия. Практически все из них (99%) показали полное или почти полное восстановление легочной перфузии. Таким образом, сочли, что это был эпизод острой ТЭЛА.
Две исследуемые группы различались возрастом, долей стационарных больных, распространенностью неспровоцированной ТЭЛА и наличием активной злокачественной опухоли. Тем не менее, симптомы и признаки были очень похожи. Внезапная необъяснимая одышка была самым частым симптомом в обеих выборках, затем шли боли в груди (как правило, плевральные), обморок (или истинное синкопе) и кровохарканье. По крайней мере, один из перечисленных симптомом встречался у 94% пациентов всей выборки.
В первой группе у больных превалировали клинические симптомы и признаки, указывающие на ТГВ, а так же ЭКГ признаки острой перегрузки правого желудочка. С другой стороны, у пациентов с исключенной ТЭЛА преобладало постепенное развитие одышки, ортопноэ и высокая температура. Но по крайней мере один из четырех признаков (внезапная одышка, боль в груди, обморок и кровохарканье) отмечен у 97% из 440 с ТЭЛА, и у 62% из 660 без ТЭЛА (р <0,00001).
В настоящем исследовании только 3 из 800 пациентов жаловались на ортопноэ. Это противоречит исследованию PIOPED II, проведенному Stein и соавторами, в котором из 192 больных с ТЭЛА у 36% было ортопноэ. Такая значительная разница, скорее всего, возникла из-за различия критериев. В PIOPED II ортопноэ регистрировалось, когда состояние пациента требовало две или более подушек под верхнюю часть тела, в то время как в настоящем исследовании ортопноэ — приступ острой одышки, обычно ночной, но не обязательно, заставляющий принять сидячее положение или перейти в положение полулежа. Такое определение было принято по следующей причине, привычка лежать на двух или более подушках не специфична для левожелудочковой недостаточности с отеком легких, так как может возникнуть и при хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астме, синдрома апноэ во сне и желудочно-пищеводном рефлюксе. В настоящем исследовании у 44% из 800 пациентов с ТЭЛА были ЭКГ признаки острой перегрузки ПЖ.
Таким образом, самым надежным показателем ТЭЛА является внезапная одышка. Другие симптомы включают боль в груди, потерю сознания или обморок, и кровохарканье. Появление таких симптомов должно насторожить врача и необходимо включить ТЭЛА в дифференциально-диагностический круг. Если клиническая вероятность низка (20% или менее), наиболее практичным подходом является измерение уровня Д-димера в крови. Если D-димер отрицательный, можно смело исключить ТЭЛА, если положительный — необходимы дополнительные исследования.