Для диагностики ТЭЛА применяют лабораторные (D-димер) и инструментальные методы (рентгенография, ЭКГ, Эхо-КГ, КТ, сканирование легких).
Лабораторные методы диагностики ТЭЛА
D-димер. D-димер — продукт распада фибрина. Наличие повышенного уровня D-димера позволяет предполагать у пациента активный процесс тромбообразования. Определение уровня D-димера — высокочувствительный метод (>90%), но не может рассматриваться как специфичный метод только для диагностики ТЭЛА. Таким образом, важен отрицательный результат. Если у больного нормальный уровень D-димера, то с высокой степенью вероятности можно исключить ТЭЛА. В сложных клинических случаях следует использовать количественные методы определения D-димера для диагностики ТЭЛА (но не качественные!). Следует помнить, что у пожилых больных, больных, длительно иммобилизованных, у беременных уровень D-димера, как правило, повышен, что требует сопоставления результатов определения D-димера с другими методами обследования пациента. У молодых пациентов без предшествующей госпитализации нормальный уровень D-димера практически исключает ТЭЛА. Нормальный уровень D-димера — <500 мкг/л.
N-концевой мозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP). Нормальные значения уровня этого пептида исключают факт повышения давления в предсердиях (уровень <100 пг/мл). Уровень пептида 100-500 — так называемая серая зона — не позволяет однозначно высказаться о том, что произошло и как быстро повысилось давление в камерах сердца. В этой ситуации требуется оценка динамики этого показателя. Однако уровни >500 пг/мл и особенно >1000 пг/мл позволяют однозначно высказаться о повышении давления в камерах сердца и снижении сократительной способности миокарда. Необходимо убедиться, что такой уровень NT-proBNP не обусловлен другим состоянием, например ХСН, и обязательно сопоставить эти результаты с другими методами обследования пациента, например с уровнем D-димера. Содружественная динамика маркеров позволяет с большей вероятностью проводить диагностику ТЭЛА.
Тропонин — регуляторный глобулярный белок, участвующий в процессе мышечного сокращения, содержится в поперечнополосатой мускулатуре миокарда; не встречается в гладкой мускулатуре. Тропонин — комплекс из трех белков: C, I, T. Тропонины I и T структурно различаются в поперечнополосатой мускулатуре и миокарде, что позволяет выявить иммуноаналитическим методом кардиоспецифические белки. 5% тропонина I находится в свободном виде в цитоплазме, поэтому при повреждении клетки через 3-6 ч он появляется в плазме крови. Пик концентрации отмечается на 14-20 ч. Аналогичная динамика характерна для тропонина Т.
Нормальные значения тропонина I — <10 мг/л, для тропонина Т — 0-0,1 мг/л. При массивной ТЭЛА из-за резко возросшей нагрузки на ПЖ может развиться повреждение его миокарда и повышение уровня тропонина.
Этот тест позволяет судить о прогнозе у конкретного пациента, но не позволяет провести дифференциальную диагностику ТЭЛА с ОИМ.
Таким образом, интерпретация результатов лабораторного анализа уровня D-димера, тропонина T и I требует комплексного подхода и позволяет только уточнить диагностику ТЭЛА.
Инструментальные методы диагностики ТЭЛА
Рентгенография органов грудной клетки. В типичных случаях диагностики ТЭЛА характерна триада признаков:
- — острого ЛС;
- — нарушения кровообращения в системе ЛА;
- — инфаркта легкого.
Признак острого ЛС — увеличение его правых отделов. Этот признак подвергается быстрой динамике и уже через 2 нед может не определяться, поэтому рентгенологическое обследование пациента для диагностики ТЭЛА следует проводить в максимально ранние сроки.
Признаки нарушения кровообращения в системе ЛА менее очевидны и проявляются обеднением легочного рисунка и повышением прозрачности легочной ткани. Эти нарушения возникают непосредственно в момент ТЭЛА и исчезают к 3 сут. В этот период отмечается еще один признак ТЭЛА — высокое стояние купола диафрагмы на стороне ТЭЛА. При окклюзии крупной ветви ЛА, как правило, наблюдается расширение ветви на участке до тромба.
При диагностике ТЭЛА мелких ветвей картина на рентгенограмме скудная и ее часто не принимают во внимание. К числу редких признаков относят дисковидные ателектазы. Особое внимание следует уделить обнаружению инфаркта легкого. В типичном случае субплеврально располагается тень клиновидной (треугольной) формы, основание которой всегда обращено к плевре. Клиновидная тень — не единственно возможная форма инфаркта легкого: описаны ромбовидные, округлые и другие геометрические формы тени. При анализе тени следует уделить особое внимание ее центральной части. Появление просветления в этой зоне свидетельствует о начале распада некротизированной ткани. Формирование инфаркта легкого часто сопровождается плевритом (геморрагический выпот) и присоединением бактериальной пневмонии.
Диагностическая ценность рентгенологического метода существенно повышается при КТ легких.
Электрокардиография. При диагностике ТЭЛА на ЭКГ наиболее значимы признаки перегрузки правых отделов сердца — синдром S1QIII. Синдром проявляется увеличением зубца S в I отведении и появлением патологического зубца Q в III отведении. Происходит смещение ЭОС вправо, в том числе и за счет увеличения амплитуды зубца появление полной или неполной БПНПГ, rSRI, rSrI; увеличение амплитуды зубца PII, III. В ряде случаев отмечается депрессия или подъем сегмента ST в грудных отведениях, что делает обязательным дифференциальную диагностику с ОИМ. К числу часто встречаемых признаков относят МА, суправентрикулярную тахикардию.
К сожалению, следует признать, что у большинства больных с немассивной ТЭЛА ЭКГ-признаки заболевания отсутствуют. Примерно у четверти больных с массивной ТЭЛА признаки отсутствуют либо их выраженность не соответствует клиническому проявлению болезни.
Эхокардиография. Важнейший признак гемодинамически значимой (массивной или субмассивной ТЭЛА) — дилатация ПЖ и гипокинез свободной стенки ПЖ при отсутствии гипертрофии ПЖ. Повышение давления в ПЖ приводит к развитию трикуспидальной ретургитации и парадоксальному движению МЖП.
При выполнении протокола ЭхоКГ при диагностике ТЭЛА обязательны косвенное измерение давления в стволе ЛА, размера ПП и поиск тромботических масс в ПП, а также вегетацией на створках ТК. К сожалению, признаки перегрузки ПЖ не специфичны для ТЭЛА.
Радионуклидное сканирование легких. Диагностический принцип сцинтиграфии легких при диагностике ТЭЛА основан на снижении накопления или полном отсутствии накопления радиофармпрепарата в какой-либо зоне легочной ткани, что свидетельствует о нарушении кровотока в этой зоне. Рассчитав площадь дефекта и степень снижения активности излучения в сравнении с окружающей не измененной легочной тканью, можно количественно оценить объем и тяжесть поражения, обусловленного ТЭЛА. Следует помнить, что подобные изменения (снижение накопления радиофармпрепарата) могут регистрироваться при выполнении сцинтиграфии легких в случаях бактериальной пневмонии, при периферическом и центральном раке легкого, ателектазе. В связи с этим интерпретация результатов сцинтиграфии легких при диагностике ТЭЛА возможна только после анализа результатов рентгенографии легких.
При сцинтиграфии легких диагностически важен также отрицательный результат. Так, отсутствие нарушения перфузии легочной ткани практически исключает возможность диагностики ТЭЛА.
Вентиляционно-перфузионное сканирование легких. Последовательно выполняют перфузионное сканирование (внутривенно вводят альбумин, меченный Тс99m; этот радиофармпрепарат не попадает в просвет ЛА, окклюзированных тромбом) и вентиляционное сканирование (пациент вдыхает инертный радиоактивный газ ксенон или вдыхает аэрозоль, в котором частицы мечены Тс99m), при этом визуализируют участки легкого, которые не вентилируются.
Для ТЭЛА типично наличие дефекта перфузии легочной ткани, но с сохраненной вентиляцией. Применение этого метода повышает вероятность диагностики ТЭЛА до 80%.
Селективная рентгеноконтрастная ангиопульмонография. Этот метод признают стандартным в диагностике ТЭЛА. Введение контраста через катетер, установленный в ЛА, позволяет выявить дефекты наполнения сосудов — главный признак ТЭЛА: «ампутацию» сосуда с расширением его диаметра до места окклюзии и резкое обеднение легочного рисунка. Диагностически значимы и непрямые признаки: расширение ствола ЛА и ее крупных ветвей (одностороннее), асимметрия заполнения легочных сосудов контрастом и снижение скорости движения контраста в просвете сосуда (возможен стаз контраста). Используя введенный катетер, при диагностике ТЭЛА можно произвести измерение уровня давления в ЛА и оценить уровень ЛГ.
Спиральная компьютерная томография. Диагностическая ценность КТ при диагностике ТЭЛА сопоставима с ангиопульмонографией, но с учетом того, что метод неинвазивный, имеет преимущества.
Как видно из приведенных выше данных, диагностическая ценность методов существенно разнится. Предложено оценивать результаты инструментальных методов обследования при диагностике ТЭЛА по вероятности выявления ТЭЛА каждым конкретным методом в сравнении с клиническим предположением о наличии.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.