Наиболее эффективный подход к лечению ацидоза — это устранение вызвавшей его причины.
Например, при лечении диабетического кетоацидоза, лактатацидоза введение инсулина и восстановление кровоснабжения тканей нормализуют кислотно-основное состояние. Когда исходное заболевание устранить невозможно, показано применение бикарбоната. Метаболический ацидоз, обусловленный ПКА или ХПН, требует длительного лечения основаниями. Больные с острой почечной недостаточностью и метаболическим ацидозом нуждаются в лечении ацидоза основаниями, пока не восстановится почечная экскреция водородных ионов. Иногда основания приходится вводить сразу же. При отравлении салицилатами, например, это ускоряет почечную экскрецию токсического вещества, снижая его уровень в клетках головного мозга. Кратковременное лечение ацидоза основаниями часто необходимо и при других отравлениях (например, этиленгликолем или метанолом) и врожденных дефектах метаболизма (например, при недостаточности пируваткарбоксилазы или при пропионовой ацидемии). Некоторые врожденные дефекты требуют хронического введения оснований.
Применение оснований при лечении диабетического кетоацидозе и лактатацидоза вызывает сомнения. Данных об улучшении прогноза этих состояний при введении бикарбоната недостаточно, а возможные побочные эффекты такого лечения довольно серьезны. Введение бикарбоната натрия может вызывать гипернатриемию или гиперволемию. Кроме того, возможна передозировка бикарбоната, так как он образуется эндогенно при метаболизме лактата или кетокислот. Быстрый переход от ацидемии к алкалемии чреват многими осложнениями, в том числе гипокалиемией и гипофосфатемией. Введение бикарбоната при лечении ацидоза увеличивает образование двуокиси углерода, которая при дыхательной недостаточности может накапливаться в крови. Поскольку она легко проникает в клетки, введение бикарбоната может снижать внутриклеточный pH, ухудшая тем самым функцию клеток. Тем не менее при тяжелом лактатацидозе и диабетическом кетоацидозе у детей все же часто используют бикарбонат.
При хроническом метаболическом ацидозе основания назначают внутрь. Существуют препараты цитрата натрия, цитрата калия и смесь обоих цитратных солей в соотношении 1:1. Выбор зависит от потребности больного в калии. При ПКА типа 1 или 2 может иметь место гипокалиемия, и им целесообразно назначать именно калиевую соль, тогда как при ХПН в большинстве случаев дополнительный калий противопоказан.
При лечении ацидоза острого типа основания вводят как перорально, так и внутривенно. К внутривенному введению прибегают, как правило, при необходимости быстрой коррекции ацидоза. В неотложных случаях лечения ацидоза бикарбонат натрия вводят одномоментно, обычно в дозе 1 мэкв/кг. Более мягкий подход заключается в добавлении бикарбоната или ацетата натрия к внутривенно вводимым растворам. При этом во избежание чрезмерной нагрузки натрием из вводимых растворов необходимо удалить равное количество хлорида натрия. В любом случае требуется тщательное наблюдение за больными, позволяющее вовремя менять вводимые дозы. Вместо бикарбоната натрия можно внутривенно вводить карбикарб. При его введении образуется меньше СО2, что особенно важно в условиях дыхательной недостаточности. Однако преимущества этого препарата перед бикарбонатом натрия остаются недоказанными. Еще один способ лечения ацидоза — гемодиализ, который следует использовать при почечной недостаточности, особенно при высокой уремии или одновременной гиперкалиемии. Гемодиализ показан также при отравлениях метанолом, этиленгликолем, так как при этом из крови вымываются токсические вещества. Кроме того, тяжелый метаболический ацидоз при таких отравлениях труднее поддается коррекции внутривенным введением бикарбоната. При почечной недостаточности при лечении ацидоза можно проводить и перитонеальный диализ, но поскольку он предусматривает использование лактата, применение этого способа при сопутствующем лактатацидозе вряд ли целесообразно.
Многие причины ацидоза требуют специфического лечения. При надпочечниковой недостаточности необходимы глюкокортикоиды, минералокортикоиды, при диабетическом кетоацидозе — инсулин, а при лактацидозе нужны меры, направленные на устранение гипоксии тканей.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.