Наибольшую сложность для коррекции представляют комбинированные деформации стоп при ДЦП, когда вторичные изменения захватывают н мышечно-связочно-капсулярные и костные структуры. Наиболее типичным поражением стоп для детей с ДЦП является эквино-плано-вальгусная деформация, тяжелая степень которой, так называемая стопа-качалка, значительно ухудшает функцию и анатомию стопы. Раннее оперативное вмешательство может обеспечить коррекцию и стабилизацию положения стопы. При этом могут быть использованы как операции на мягких тканях, включающие теномиопластические вмешательства и лигаментокапсулотомии суставов, так и операции на костях. Своевременное устранение эквинусной контрактуры (операция Страйера или ахиллопластика) способствует предупреждению тяжелой деформации костей, суставов стопы.
В ряде случаев при тяжелых деформациях у детей младшего возраста могут быть с успехом использованы стабилизирующие вмешательства. Наиболее эффективным и признанным вмешательством является операция внесуставного подтаранного артродеза по Грайсу в различных модификациях. Операцию выполняют при тяжелой деформации стопы при ДЦП у детей после 3 лет. Задача операции состоит в внесуставной стабилизации подтаранного сустава, как ключевого эвена деформации, в правильном положении. Вмешательство дополняют теномиопластическими вмешательствами в необходимом объеме (операция Страйера, удлинение сухожилий малоберцовых мышц). Операцию осуществляют из разреза по наружному краю стопы. После лигаментокапсулотомии суставов предплюсны таранную, пяточную кости сопоставляют в правильном положении и в них выполняют пазы для фиксации трансплантата. При правильных соотношениях таранной, пяточной костей достигнутое положение стабилизируют внедренным в эти пазы костным аутотрансплантатом из малоберцовой кости и фиксируют спицей Киршнера. Иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой осуществляют до консолидации трансплантата (8 недель).
Коррекцию hallux valgus, являющейся частым осложнением плоско-вальгусной деформации стопы при ДЦП, необходимо производить после нормализации на уровне суставов предплюсны. Техника операции заключается в поперечной остеотомии 1 плюсневой кости, удалении слизистой сумки, капсулотомии плюснефалангового сустава, рассечении мышцы, отводящей 1 палец, деротации дистального фрагмента плюсневой кости, фиксации фрагментов в корригированном положении двумя перекрестными спицами.
При тяжелых многоплоскостных деформациях стопы при ДЦП у детей старше 12 лет операцией выбора является артродез суставов предплюсны (подтаранный или трехсуставной). Во всех случаях тяжелых деформаций стопы первым этапом операции выполняют тено-лигаменто-капсулотомию в необходимом объеме для выведения суставов стопы в правильное положение. При эквино-варусной деформации удлиняют пяточное сухожилие, сухожилия мышц-супинаторов, при эквино-вальгусной деформации — пяточное сухожилие, сухожилия малоберцовых мышц. При пяточной деформации стопы производят удлинение сухожилий разгибателей стопы и укорочение пяточного сухожилия. Основной этап операции — артродезирование суставов предплюсны — производится из одного или двух разрезов по наружному и внутреннему краю стопы. После капсулотомии суставов хрящ суставных поверхностей удаляют и производят резекцию костей предплюсны для их сопоставления в правильном положении. При резком дефиците костной ткани во избежание укорочения стопы в межкостные диастазы внедряют костные ауто-, аллотрансплантаты. Фиксацию осуществляют спицами Киршнера Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке проводится в течение 3 месяцев.
Коррекция деформаций стоп при ДЦП с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов может использоваться в трех вариантах:
- при умеренно выраженных фиксированных или пограничных контрактурах проводят «закрытую» коррекция за счет растяжения мягких тканей с помощью дистракции; принцип вмешательства тот же, что при этапных гипсовых коррекциях, но растяжение тканей более дозировано и целенаправленно;
- при выраженных многоплоскостных деформациях стопы при ДЦП у детей до 12 лет аппаратная дистракция используется как способ докоррекции после теномиопластических вмешательств для профилактики трофических и неврологических осложнений и постепенного устранения деформации; такие элементы многоплоскостной деформации, как кавус и приведение передней части стопы оптимально устраняют с помощью компрессионно-дистракционного аппарата;
- при тяжелых деформациях стопы при ДЦП у детей старше 12 лет аппаратная коррекция используется в сочетании с теномиопластическими и артродезирующими вмешательствами.
По материалам: www.wbc2t.ru
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.