Выполнение многих процедур и вмешательств требует строгого соблюдения норм этики в медицине.
Большинство этических проблем возникает в случаях, при которых собственно заболевание или процедура не сопровождаются моральными издержками. В прошлом основные нормы этики в медицине были связаны с компетентностью и милосердием врача. В настоящее время они должны учитывать цели лечения, а также индивидуальные и культурные предпочтения пациента и общества в целом.
Принципы этики в медицине
При ежедневном рассмотрении этических споров, возникающих при оказании медицинской помощи, используют некоторые общепризнанные принципы или подходы, основные из которых — не навреди, милосердие, независимость и справедливость. Эти основные этические нормы применяют во всех областях здравоохранения.
Не навреди
Принцип «primum non nocere» («в первую очередь, не навреди»), возникший еще во времена Гиппократа, некоторые подвергают сомнению. В ежедневной практической деятельности врачи и пациенты должны признать вероятность оказания некоторого вредного воздействия при лечении (например, необходимая хирургическая травма) для достижения желаемого исхода. Тем не менее существует этический долг, заставляющий убедиться в том, что рекомендуемое медикаментозное, хирургическое лечение или диагностическое исследование вряд ли окажет больше вреда, чем пользы.
Милосердие
Милосердие к пациенту, стремление помочь ему — важнейшее положение клятвы Гиппократа. В большинстве случаев милосердие считают некоей идеальной концепцией, а не частью повседневного труда врача. Можно спасать людей в странах с низким уровнем жизни или жертвовать значительные суммы благотворительным организациям, но при этом лишь немногие люди считают самопожертвование своей моральной обязанностью. Когда речь заходит об оказании помощи конкретному пациенту, врач выполняет свои профессиональные обязанности. От врача, которому совесть не позволяет выполнять аборт, тем не менее будут ждать, что он спасет жизнь женщине с осложнениями после этого вмешательства, ставя ее благополучие на первое место.
Независимость
Право на самоопределение — основная концепция медицинской этики. Человек должен иметь право обдумывать свои поступки, не быть принужденным к особому образу действия и ограниченным в своем выборе внешними трудностями. Способность эффективно обдумывать предполагает определенный уровень умственных способностей и умение применять их. В ряде ситуаций может быть обоснованным ограничение независимости в целях:
- предотвращения причинения вреда для других;
- предотвращения причинения вреда себе;
- предотвращения безнравственных действий;
- помощи многим другим.
Понятие «информированное согласие» проистекает из принципа независимости и желания защитить пациентов и обследовать их при причинении вреда. Существует общее соглашение, что согласие должно быть действительно добровольным и получено после предоставления полноценной информации. Когда пациент соглашается на какую-либо манипуляцию или вмешательство, то согласно этике в медицине, его следует информировать об ожидаемой пользе, альтернативах и возможном риске.
Сохранение независимости может привести к возникновению значительного стресса и конфликта у работников здравоохранения, например, в случае лечения женщины с внематочной беременностью, прервавшейся в результате разрыва трубы, которая отказывается от жизненно необходимой гемотрансфузии по религиозным причинам и умирает, несмотря на максимальные усилия медицинской бригады. Более сложен вопрос этики в медицине, разрешаемый в судебном порядке, о родах с помощью кесарева сечения, позволяющего спасти жизнь ребенка.
Справедливость
Справедливость касается пути, при выборе которого польза и нагрузка на общество распределены. Принцип «равных следует лечить одинаково» был поддержан Аристотелем и широко распространен сегодня, но требует, чтобы один человек был способен определить существенные различия между индивидуумами и группами. Одни верят, что все разумные люди обладают равными правами, другие подчеркивают важность необходимости, усилия, вклада и заслуги, третьи ищут критерии, максимально увеличивающие индивидуальную и общественную пользу. В большинстве западных стран расовую принадлежность, пол и религию не признают законными критериями распределения пользы, хотя их тоже следует принимать во внимание. Тем не менее, при осуществлении программ, направленных на ликвидацию расовой или иной дискриминации, эти факторы часто считают исторически несправедливыми. Когда ресурсы недостаточны, вопросы справедливости в этике в медицине встают даже более остро, так как нередко возникают конкурирующие требования от групп, которые выглядят равными по всем значимым критериям, а собственно критерии выборки становятся вопросом нравственности. Большинство современных стран пришло к такому рациональному распределению услуг здравоохранения, чтобы они были соответствующими и приемлемыми.
Другие цели соблюдения этики в медицине
Конфиденциальность — краеугольный камень этики в медицине, взаимоотношений врача и пациента. Этот принцип этики в медицине исходит из признания независимости, но способствует милосердию, как и в случае с добропорядочностью. В акушерстве и гинекологии конфликты могут произойти, например, при лечении женщины, страдающей заболеванием, передающимся половым путем, которая отказывается от информирования полового партнера, или при общении со школьником, обратившимся за советом по поводу контрацепции или аборта.
Существует множество других ситуаций, в которых противоречащие обязанности делают соблюдение этики в медицине затруднительным. Закон США «О преемственности и подотчетности медицинского страхования» делает обязательным соблюдение некоторых строгих правил. Например, врач и учреждения здравоохранения должны придерживаться принципа конфиденциальности и неприкосновенности историй болезни пациентов. Может возникать обеспокоенность тем, что подобные методы ограничат поток информации о медицинской помощи, оказываемой пациенту, и будут мешать усилиям, предпринимаемым для улучшения общих показателей.
Наблюдение за беременной создает особые материнско-плодовые взаимоотношения, так как лечение матери неизбежно влияет на ее ребенка. До недавних пор единственным способом, с помощью которого акушер-гинеколог мог обеспечить рождение здорового ребенка, было поддержание оптимального здоровья матери, но так как плод становится все более доступным для диагностических и терапевтических вмешательств, возникают новые проблемы. Процедуры, выполненные в интересах плода, могут нарушить здоровье и независимость матери. Акушер-гинеколог несет двойную ответственность перед матерью и плодом, что может привести к возникновению конфликта интересов. Большинство конфликтов разрешаются при готовности женщин к существенному самопожертвованию для пользы своего плода. Когда женщина отказывается дать согласие на проведение процедуры, несущей для нее значимый риск, ее независимость будут уважать, но могут быть ситуации, при которых вмешательство, вероятно эффективное, сопровождается малым риском для матери и может предотвратить возникновение нарушений у плода. В подобных случаях возможно принудительное проведение процедуры.
Очень важны в этике в медицине оказание многопрофильной медицинской помощи и уважительные и коллегиальные взаимоотношения с другими работниками здравоохранения. Хотя традиционно врач — единственный человек, принимающий решение, это часто вызывало обеспокоенность. Тем не менее другие врачи, вовлеченные в оказание медицинской помощи, имеют право участвовать в принятии любого решения. Кроме того, следует учитывать значимость среднего медицинского персонала и лиц других вспомогательных немедицинских профессий. Например, ответственность за новорожденного со spina bifida тяжелой степени неизбежно несут в том числе и медицинские сестры. Так же как и врачи, они принимают участие в процессе принятия решения о назначении лечения (медикаментозного или хирургического).
В конечном итоге оказание медицинской помощи происходит в сотрудничестве с другими заинтересованными участниками. Больницы, медицинские страховые компании и правительства — все заинтересованы в доступности медицинских услуг и соблюдении правил этики в медицине. Кроме того, это нравственная проблема не только для врачей, но и для общества в целом.
Медицина и закон всегда сосуществуют рядом, так как законность и нравственное поведение не всегда являются синонимами. Выплаты по страхованию профессиональной ответственности для акушеров-гинекологов — доказательство значимости вопросов законности в акушерской практике. Профессиональная ответственность влияет на принятие каждого крупного решения врачом, и в этих условиях «туннельный» взгляд может затмить ясность в вопросах медицинской этики.