Плазмаферез используется в последние 40 лет. Лечебный плазмаферез это метод при котором проводится очищение крови, его можно рассматривать как аналог кровопускания, применяемого с древних времен. В отличие от кровопускания, при плазмаферезе удаляют только плазму, а клеточные элементы (эритроциты, тромбоциты и лейкоциты) возвращают пациенту. Плазмаферез также улучшает микроциркуляцию за счет снижения вязкости и свертываемости крови.
В мировой медицинской практике плазмаферез успешно применялся более чем при 60 различных заболеваниях. Пик увлечения плазмаферезом в мире наблюдался в 1980-1990-е годы. Накопленный исследователями опыт позволил дифференцировать показания для использования плазмафереза в клинической практике. В настоящее время метод плазмафереза включен в протоколы лечения некоторых заболеваний.
Для лечения больных бронхиальной астмой плазмаферез был впервые применен в 1978 г, когда еще окончательно не сформировались представления о механизмах развития бронхиальной астмы, не были созданы эффективные средства для ее базисной терапии, и был актуален поиск альтернативных методов лечения. Плазмаферез при БА нашел особенно широкое применение в странах бывшего СССР и продолжает использоваться в России и Украине. Развитию направления иммунокоррекции с использованием эфферентных методов в нашей стране способствовали работы Ю.М. Лопухина, А.Г. Чучалина, Н.А. Дидковского, Е.И. Шмелева, П.А. Воробьева.
Разработка Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы и создание новых эффективных медикаментов привели к значительному прогрессу в лечении бронхиальной астмы. При этом ужесточились и требования к лечебным методам и препаратам, которые должны иметь подтвержденные с позиций доказательной медицины эффективность и безопасность. Прогресс в терапии бронхиальной астмы сократил потребность в дополнительных методах лечения. Еще одним препятствием для использования плазмафереза у пациентов с бронхиальной астмой стала сложность объективной оценки его эффективности с позиций доказательной медицины.
В результате многочисленных исследований был накоплен богатый методический опыт. Многие исследователи независимо друг от друга продемонстрировали эффективность и безопасность плазмафереза при бронхиальной астме у взрослых и детей.
Действие плазмафереза при бронхиальной астмы основано на удалении иммуноглобулинов класса Е, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и других субстанций, поддерживающих воспаление в бронхах; кроме того, плазмаферез приводит к уменьшению вязкости крови и агрегации эритроцитов. Однако до сих пор так и не сложилось окончательного мнения о механизмах влияния плазмафереза на организм больного бронхиальной астмой и показаниях к применению.
В большинстве доступных публикаций авторы применяли плазмаферез у пациентов со среднетяжелой или тяжелой стероидозависимой бронхиальной астмы, контроль которой не достигался с помощью традиционной фармакотерапии . В некоторых работах плазмаферез проводили у пациентов с бронхиальной астмой (в фазе обострения или вне обострения) с целью уменьшить объем медикаментозного лечения .
Эффективность плазмафереза при бронхиальной астмы оценивалась по динамике симптомов (удушья, кашля, отхождения мокроты, хрипов в легких), спирометрических показателей и потребности в ингаляциях, по влиянию на поддерживающую дозу системных глюкокортикостероидов (СГКС), сроки достижения и продолжительность ремиссии. Лабораторный мониторинг имел вспомогательное значение для подтверждения патогенетического действия плазмафереза (уровни в крови эозинофилов, ЦИК) и оптимизации режимов его проведения (содержание белка и электролитов в плазме крови, коагулограмма).
Методика плазмафереза у различных исследователей не была унифицирована. Плазмаферез проводили как дискретным, так и непрерывным методом с использованием центрифуг, гравитационных или фильтрационных фракционаторов крови. Единственным общим правилом было удаление относительно небольших объемов плазмы (порядка 1% массы тела) и замещение ее солевым раствором. Объем удалявшейся плазмы у взрослых пациентов варьировал от 200 до 1000 мл за одну процедуру. Это связано с тем, что из соображений безопасности для замещения плазмы не использовались потенциально аллергенные белковые препараты (как и цитратные антикоагулянты). Доза гепарина на 1 процедуру составляла от 5000 до 15 000 ЕД, интервалы между процедурами — 1-7 дней (от 2 до 6 процедур на курс лечения). Большинство авторов считает, что проведение 3-4 процедур плазмафереза оптимально для достижения эффекта.
Лечебный плазмаферез способен приводить к различным (в том числе тяжелым) осложнениям, которые могут быть обусловлены кровопотерей, массивным удалением белков плазмы, неадекватным ее замещением или реакциями на плазмозаменители. При разработке режимов плазмафереза при бронхиальной астме в различных исследовательских центрах требования безопасности были учтены в первую очередь, и ни в одной из публикаций мы не встретили сообщений о серьезных осложнениях плазмафереза у пациентов с бронхиальной астмой.
Необходимо отметить, что оценка эффективности плазмафереза, как правило, проводилась на небольших группах пациентов, численность которых не превышала нескольких десятков человек, без проведения рандомизации, а часто и без формирования групп сравнения. Плазмаферез обычно добавляли к лечению больных, которые были резистентны к фармакотерапии, и оценивали динамику течения заболевания.
Авторы большинства публикаций сообщали об уменьшении выраженности симптомов бронхиальной астмы после курса плазмафереза. Пациенты отмечали урежение приступов удушья, уменьшение их тяжести, а также интенсивности кашля и одышки, значительно облегчалось отхождение мокроты . Уменьшалась потребность в ингаляциях бронхорасширяющих средств, становилось возможным снизить дозу глюкокортикоидов.
Попытки объективизации действия плазмафереза, несмотря на их методическую сложность, все же предпринимались в нескольких сравнительных исследованиях. Бритов А.Н. и др. сравнивали эффект плазмафереза, проводившегося дискретным методом с использованием центрифугирования, с плацебо-процедурой у 15 больных бронхиальной астмой . Плацебо-процедура, при которой пациентам после центрифугирования возвращали цельную кровь, оказывала заметно меньшее влияние на выраженность симптомов бронхиальной астмы, чем плазмаферез. В сравнительном исследовании Татарского А.Р. и др. также было показано преимущество сочетания фармакотерапии с плазмаферезом у больных бронхиальной астмой. У 16 пациентов с тяжелой бронхиальной астмой после курса плазмафереза в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном была достигнута ремиссия заболевания продолжительностью 6-8 мес, отмечалось стойкое снижение уровней ЦИК в крови. В группе из 6 пациентов, получавших только пульс-терапию метилпреднизолоном, длительность ремиссии была значительно меньшей.
По данным разных авторов, при резистентной к фармакотерапии бронхиальной астме длительность ремиссии, достигнутой после курса плазмафереза, колебалась от 1 до 12 мес, при этом объем базисной терапии удавалось значительно уменьшить . Сравнение эффектов гемосорбции и плазмафереза у больных с обострением бронхиальной астмы показало, что плазмаферез позволял быстрее добиться ремиссии, которая, однако, была менее продолжительной, чем при проведении гемосорбции .
Лишь в одном сообщении у 4 пациентов с тяжелой стероидозависимой бронхиальной астмой после курса плазмафереза в течение последующих 6 мес не было выявлено ни положительной, ни отрицательной динамики симптомов, потребности в ингаляциях бронхолитиков или дозы глюкокортикоидов.
Таким образом, даже при наличии современного арсенала эффективных препаратов для лечения бронхиальной астмы плазмаферез можно использовать в качестве дополнительного лечебного метода у тех пациентов, у которых базисной фармакотерапии недостаточно для достижения адекватного контроля заболевания.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.