Существуют различные виды кровотечений. Одними из самых опасных и сложных в лечении есть послеродовые кровотечения. Большинство послеродовых кровотечений возникает на почве коагулопатии. Клиническая диагностика коагулопатического кровотечения затруднена, так как не все симптомы являются специфическими. Гипокоагуляция развивается достаточно быстро, иногда без клинических проявлений гиперкоагуляции; очень разнообразна симптоматика основных заболеваний, на фоне которых развивается ДВС-синдром. Поэтому основная диагностика ДВС основана на лабораторных исследованиях. Для острого ДВС-синдрома характерно:
- удлинение времени свертывания крови (больше 10 минут),
- падение числа тромбоцитов (до 150х109/л) и уровня фибриногена (до 1,5 г/л и меньше),
- увеличение времени рекальцификации плазмы, протромбинового и тромбинового времени (до 60 с и больше),
- повышение продуктов деградации фибрина (концентрация ПДФ превышает 10 мкг/мл),
- удлинение АПТВ (активированного парциального тромбопластинового времени) до 50 с,
- удлинение АВР (активированного времени рекальцификации) до 80 с.
Лечение послеродовых кровотечений:
Лечение проводится под обязательным мониторным наблюдением за АД, ЦВД, почасовым диурезом, гематокритом, концентрацией гемоглобина и эритроцитов крови, основными показателями гемостаза, КОС, сатурацией О2.
Неотложная терапия послеродовых кровотечений:
- предотвращение или выведение из геморрагического шока,
- устранение причин, вызвавших нарушение коагуляции,
- комплекс противошоковой терапии,
- восстановление свертывающего потенциала крови с учетом стадии ДВС-синдрома.
Цель терапевтических мероприятий — остановка внутрисосудистого тромбообразования.
Все перечисленные мероприятия выполняются быстро и одновременно.
- Катетеризация 2-х вен, одна из которых — центральная; катетеризация мочевого пузыря.
- Эктренное лабораторно-клиническое обследование.
- Лечение ДВС — пофазное применение криоплазмено- антиферментного комплекса.
Инфузионно-трансфузионная терапия при послеродовом кровотечении проводится с целью восполнения ОЦК, устранения тканевой гипоксии, нормализации КОС и газового состава крови. Следует помнить о целесообразности использования:
- транексамовой кислоты — антиплазминового препарата в дозе 500-750 мг на физрастворе внутривенно болюсно с повторным введением до суммарной дозы 1500 мг;
- использования эфферентных методов (плазмаферез, гемофильтрация) для профилактики и лечения полиорганной недостаточности при послеродовом кровотечении;
- предоперационной заготовки крови и ее компонентов;
- управляемой гемодилюции;
- интраоперационной реинфузии крови.
Основу акушерской тактики при послеродовых кровотечениях составляет экстренное оперативное лечение — экстирпация матки. Если нет кровотечения или других показаний к срочному оперативному вмешательству, необходимо определиться в ситуации, максимально изучить состояние гемостаза и принять все меры для его нормализации, и только потом приступить к оперативному вмешательству. Чрезвлагалищные операции (плодоразрушающая, кюретаж полости матки) допустимы только при отсутствии коагулопатических состояний. Во всех остальных случаях — лапаротомия.
Особенности оперативной помощи роженицам и родильницам с послеродовыми кровотечениями и ДВС-синдромом состоят в следующем:
- показана нижне-срединная лапаротомия для обеспечения хорошего доступа при выполнении большого объема оперативного вмешательства;
- объем операции, как правило экстирпация матки;
- учитывая особенности механизма кровотечения при ДВС-синдроме, необходимо отдавать предпочтение лигированию сосудов без предварительного прошивания (новая рана — новый источник кровотечения);
- если имеет место гипокоагуляция, сопровождающаяся капиллярным кровотечением, и она сохраняется на момент окончания радикальной операции, то выполняется тампонада операционного поля (марлевую салфетку смочить аминокапроновой кислотой и прижать кулаком) до нормализации гемостаза и остановки кровотечения. Попытки остановить кровотечение лигированием в этой ситуации абсолютно бесплодны и только приводят к увеличению кровопотери;
- уходить из брюшной полости только после нормализации гемодинамики и гемостаза;
- обязательным является дренирование брюшной полости (не менее, чем двумя дренажами), подапоневротического пространства (это необходимо для обеспечения контроля кровоточивости, оттока, а также для введения аминокапроновой кислоты в случае кровотечения).
Применение современных кровесберегающих технологий в акушерской практике при массивных кровопотерях (бескровная хирургия) от послеродовых кровотечений.
Показания
- Когда недоступны препараты крови.
- У женщин, отказывающихся от гемотрансфузии по религиозным мотивам (свидетели Иеговы).
- В случаях приобретенной гемофилии.
- При тромбоцитопатиях.
В России о применении рекомбинантного активированного VII фактора в лечении послеродовых кровотечений у 12 родильниц сообщил 3. С. Баркаган и соавт. (2005), при этом только у двух женщин произведена гистерэктомия.
Рекомбинантный фактор VIIa (rFVIIa) (препарат НовоСэвен®, фармацевтическая фирма Ново Нордиск, Дания) — рекомендуется в случаях продолжительного или рецидивирующего послеродового кровотечения, когда стандартное лечение неэффективно. rFVIIa должен быть использован, когда послеродовое кровотечение продолжается несмотря на введение:
- СЗП — 5-10 мл/кг (4-5 единиц);
- криопреципитата 1-1,5 единицы/10 кг (8-10 единиц);
- тромбомассы 1 единица/10 кг (5-8 единиц);
- эритромассы 4-6 единиц.
- В случаях, когда возникает рецидив послеродового кровотечения, и в лабораторных данных имеются:
- протромбиновое время или активированное частичное тромбиновое время превышают в 1,8 и более средние значения;
- тромбоцитопения менее 50 х 109/л;
- фибриноген менее 0,6-0,8 г/л;
- гемоглобин менее 60 г/л.
Препарат выпускается в виде порошка для инъекций с растворителем. Один флакон содержит 1,2; 2,4 или 4,8 мг. НовоСэвен® вводится внутривенно болюсно в течение 2-5 минут. Допустимая дозировка препарата составляет 60-120 мкг/кг массы тела за одну инъекцию. Рекомендованные дозировки rFVIIa при послеродовых кровотечениях:
40-60 мкг/кг — в случае отсутствия клинического улучшения в течение 15-30 минут после введения, введение может быть повторено (при условии, что источник кровотечения не является крупным сосудом или placenta increta);
более высокие дозы препарата 90-120 мкг/кг могут также вводиться, особенно в тех случаях, когда очевидно, что он применяется достаточно поздно. Количество доз зависит от клинической ситуации и может составлять максимум 4-5 доз; в случае кровопотери на фоне атонического кровотечения (rFVIIa может вводиться совместно с препаратами, сокращающими матку).
Авторы рекомендуют применение этого препарата перед решением вопроса о выполнении гистерэктомии. Если для гистерэктомии все же есть показания (разрыв матки, септическая матка), течение операции может быть лучше в связи со значительно меньшей кровопотерей. В этих случаях рекомендованная доза составляет 60-90 мкг/кг непосредственно перед кожным разрезом.
Рекомендуется вводить rFVIIa максимально раньше, насколько это возможно: до развития метаболического ацидоза; до развития полиорганной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома.
При неэффективности вышеуказанной терапии необходимо использовать дополнительные меры: плазмаферез дискретный, который осуществляется не позже, чем через 8-12 ч после хирургического гемостаза; при развитии «шокового легкого» при послеродовом кровотечении методом выбора является проведение гемофильтрации.
Дальнейшая разработка современных технологий кровосбережения при послеродовых кровотечениях, усовершенствование тактики лечения послеродовых кровотечений, современных гемостатических средств в акушерскую практику будет способствовать проведению органосохраняющих операций, сокращению объемов донорских компонентов крови, позволит избежать таких грозных осложнений, как синдром массивных гемотрансфузий, респираторный дистресс-синдром взрослых, острый гемолиз. Все это позволит сократить сроки пребывания в стационаре, уменьшить медикаментозную нагрузку, снизить частоту тяжелых послеоперационных осложнений и репродуктивных потерь от массивных кровопотерь.