В группе «другие тревожные расстройства» (F41) появление тревоги не ограничено конкретными жизненными ситуациями, и потому непредсказуемо. Выделяется паническое расстройство (F41.0), основным содержанием которого являются приступы паники (панические атаки) — внезапные эпизоды сильной тревоги и страха небольшой продолжительности (десятки минут, редко больше часа), сопровождающиеся характерными соматовегетативными и психическими симптомами. Иногда приступы паники возникают во сне.
Для постановки диагноза панического расстройства необходимо, чтобы на протяжении месяца наблюдалось несколько приступов тревоги, а также:
- обстоятельства приступа не были связаны с реальной угрозой для жизни, безопасности;
- панические атаки не ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
- в период между атаками состояние должно быть сравнительно спокойным без тревожных симптомов.
Первые приступы паники возникают обычно вне дома в ситуации, которая может быть расценена больными как «попадание в ловушку» (например, в самолете, на эскалаторе, в лифте, вагоне метро), или в ситуации возможной негативной оценки, насмешек со стороны окружающих (на работе, в общественном месте). Воспоминания о первом приступе паники обычно очень яркие и сохраняются на всю жизнь. Приступ паники сопровождается непреодолимым стремлением убежать, спастись бегством. Возникающие физические и психические симптомы (сердцебиение, повышение АД, потливость, удушье, тошнота, боли за грудиной, чувство нереальности, страх потери контроля, страх сойти с ума) воспринимаются больным как смертельно опасные для здоровья и жизни и они часто обращаются за помощью к врачам «скорой помощи». Непредсказуемый характер приступов поддерживает тревожное ожидание повторения мучительных физических ощущений, что в свою очередь повышает такую вероятность. Так образуется порочный круг приступов паники и тревожных ожиданий их наступления, который обычно можно разорвать только лечением.
Клинический случай
Пациентка Н., 36 лет, занимает одну из руководящих должностей в коммерческой фирме.
Из анамнеза: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. До начала болезни была активной, общительной, «с задатками лидера», любила общественные выступления, мероприятия, повышенное внимание к себе. Окончила филологический факультет гуманитарного вуза, во время учебы работала переводчиком в различных коммерческих структурах. После окончания вуза и до настоящего времени работает в одной и той же коммерческой фирме. Проживает вместе с матерью и мужем.
Около 10 лет назад у больной без всякой видимой причины в метро внезапно возник приступ страха, удушья, «думала, что умирает». Выбежала на первой остановке из вагона поезда. Не смогла самостоятельно добраться до дома, позвонила мужу и дождалась его приезда. С тех пор не пользуется метро. После возвращения домой появился «страх окон», не могла смотреть на улицу. Ходила по квартире, опустив глаза в пол. По рекомендации врачей принимала лоразепам, постепенно стала выходить из дома. Состояние нормализовалось после психологической коррекции в медицинском центре. Через 3 года в автокатастрофу попадает единственный брат больной. Не ездила к нему в больницу, но знала, что брат «долго и тяжело» умирал от множественных не совместимых с жизнью травм. У больной появились напряжение, тревога, вновь стала принимать транквилизаторы. Когда больная записалась на прием к врачу, внезапно поняла, что не может «туда пойти, так как боится врачей, вида крови, любых медицинских манипуляций».
Поход к любому врачу с того времени является для Н. практически непреодолимым препятствием. Больная вновь обратилась за помощью к психологу, прошла курс психотерапии, и в течение 2 лет ее ничего не беспокоило. Около 5 лет назад без видимой причины у больной возникло напряжение, которое усиливалось и достигало степени паники при разговорах на медицинские темы, например «выскабливание, введение катетера». В такие моменты больная пыталась спешно покинуть помещения, где находилась. Если это не удавалось по объективным причинам, больная «постепенно теряла сознание», «умирала ненадолго». Со временем стала избегать ресторанов, частых походов в гости. Чувствовала себя в безопасности только дома, на работе и в машине. Неоднократно амбулаторно обращалась к психиатрам. Получала все антидепрессанты группы SSRI, кветиапин без эффекта. Проходила курс психоанализа, НЛП, трансактного анализа — без существенной положительной динамики. Год назад стационарно лечилась в неврологическом отделении по поводу головных болей напряжения. Была проконсультирована психиатром. Получала тиоридазин, 75 мг в сутки, венлафаксин, 150 мг в сутки с положительным эффектом. Через 2 нед после начала лечения купировалась тревога, стала заходить в магазины, могла «спокойно слушать разговоры про болезни, проверяла себя неоднократно». Через несколько месяцев после начала медикаментозной терапии, когда «все стало совсем хорошо», постепенно стала снижать дозы препаратов. Через 2 мес вновь появилось напряжение, вернулась к приему лоразепама, дозу которого за 4 мес приема увеличила с 0,5 до 2,5 мг в сутки. Обратилась в клинику психиатрии за помощью.
Психический статус (при поступлении). Больная аккуратно, модно одета и причесана. Сидит свободно на стуле, осторожно оглядываясь по сторонам, в ожидании первых вопросов врачей. Говорит о том, что болезнь совершенно изменила ее образ жизни — привязала к машине, к дому, к работе, которую давно хочется поменять, «сделала домоседкой». Сдержанно, четко описывает «приступы страха», когда «внезапно хочется в туалет, потеют руки, близка к потере сознания и смерти», и более длительные состояния напряжения, тревоги, связанные с внешней ситуацией, например необходимостью сдавать анализ крови из вены, публичным выступлением. Интересуется прогнозом своего заболевания и опытом врачей отделения по лечению данных расстройств.
Заключение: агорафобия с паническим расстройством. F40.01.
В данном клиническом примере обращает внимание многолетнее течение заболевания с периодами обострений и ремиссий после лечения; характерное для агорафобии снижение социального функционирования, проявляющееся в полном отказе от поездок в метро, в невозможности перейти на более интересную работу. Типичным является избегание любых медицинских процедур, сопряженных с появлением физических ощущений, напоминающих о приступах паники, о мучительной смерти брата в больнице.
При генерализованном тревожном расстройстве (F41.1) тревога носит постоянный, стойкий, упорный характер, связана с непрерывными опасениями, беспокойством о каждодневных заботах, будущих неудачах. Тревога сопровождается симптомами мышечного и психического напряжения (суетливостью, головными болями напряжения, дрожью, невозможностью расслабиться), соматовегетативными симптомами (тахикардией, тахипноэ, потливостью, головокружением, сухостью во рту), что вызывает нарушение социального функционирования. При постановке диагноза генерализованного тревожного расстройства (ГТР) врач должен выяснить, являются ли тревога, тревожные опасения патологическими и не связанными с конкретной жизненной ситуацией. Считается, что хроническая тревога повышает риск возникновения заболеваний сердца и смертности от них.
При первичном обращении больных часто используют рубрику «смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (F41.2). Данная категория применяется, когда присутствуют симптомы и депрессии, и тревоги, недостаточно выраженные для раздельной диагностики, но нарушающие социальное функционирование. Если симптомы достаточно выражены, врач ставит диагноз или тревожного, или депрессивного расстройства, причем предпочтение стоит отдать диагнозу депрессии. В рубрике «другие смешанные тревожные расстройства» (F41.3) постоянная тревога должна сосуществовать с любыми другими невротическими расстройствами (F40-49).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.