Лечение тревожного расстройства

Из широко известных и часто применяемых при лечении тревожного расстройства бензодиазепиновых производных выбор между лоразепамом, диазепамом, клоназепамом, феназепамом, тофизопамом определяется выраженностью или минимальной представленностью седативно-миорелаксирующих эффектов: последние наиболее характерны для лорозепама и практически не присущи тофизопаму как дневному транквилизатору.

Обычно в практических рекомендациях указывается лишь транквилизирующее, анксиолитическое свойство бензодиазепинов, меж­ду тем оно неотделимо от вегетостабилизирующего, вегеторегулирующего действия, учет которого соответ­ствует пониманию тревожных расстройств в единстве их вегетативно-соматических и психических проявле­ний. Излишняя и часто бездоказательная психологизация представлений о тревожных расстройствах, недостаточ­ный учет их соматической составляющей неблагоприятно сказывается на представлениях о современном лечении тревожных расстройств. Вряд ли являются доказательными данные опросников и самоопросников, если они не соот­носятся с клинической оценкой (в том числе квантифици­рованной) и анализом структуры и динамики синдрома.

Чем ближе структура тревожных расстройств к де­прессивному синдрому, особенно при их устойчиво­сти, тем больше оснований следовать преобладающим сегодня рекомендациям назначения антидепрессантов, в частности СИОЗС. Есть основания оспаривать право­мерность упрощенных фармакологических обоснова­ний назначения данных антидепрессантов при лечении практически всех тревожных расстройств. Однако стоит иметь в виду не только их влияние непосредственно на трево­гу, но и общебиологическое действие, в том числе вегетотропное, что и позволяет считать их адекватными антидепрессантами-анксиолитиками при тревожном уровне расстройств аффективного спектра. Впрочем, выбор среди СИОЗС, вероятно, должен быть более дифференцированным, чем в большинстве современ­ных рекомендаций, и приоритет должен отдаваться не условно определяемому терапевтическому потенциалу, а сбалансированности действия не только в диапазоне «тревога — депрессия», но и в соотношении психотроп­ного — соматотропного действия. Исходя из этого, доми­нирующий сегодня в силу ряда причин немедицинского характера приоритетный выбор такого активного тимо-аналептика, как пароксетин на практике не оправдывает себя при лечении тревожных расстройст­в легкой степени. Здесь больше оснований для назначения препаратов сбалансированного действия, таких как сертралин или флувоксамин, либо даже тианептина, в целом уступаю­щего всем СИОЗС по мощности тимоаналептического эффекта, но обладающего воздействием как на психи­ческие компоненты, так и на соматическую составляю­щую тревожно-депрессивного состояния (нужно иметь в виду, в частности, его своеобразное антиастеническое «рединамизирующее» действие). В некоторых случаях лечения тревожных расстройств целесообразно блокирование выраженного тревожно­го компонента аффективного синдрома антидепрессан­тами с преимущественно анксиолитическим действием, в числе которых нужно назвать тразодон и миансерин, дозу которых предпочтительно сохранять на уровне ми­нимальных или, по крайней мере, средних — сообразно общей выраженности расстройства как аф­фективного синдрома.

Известно, что простые тревожные расстройства, в том числе тяготеющие к формированию тревожной де­прессии, но без специфичной для типичной депрессии закрытой структуры синдрома, хорошо поддаются ле­чению психотерапевтическими методами, которые во многих случаях не уступают по эффективности психо­фармакотерапии, а когнитивно-бихевиоральная терапия даже считается предпочтительной. В последние годы со­отношение фармакотерапии и психотерапии при лечении тревожных расстройств вновь выравни­вается и даже снова склоняется в пользу психотерапии, как это было во времена диагностики «депрессивно­го невроза». По-видимому, наибольшие основания для применения в рассматриваемых случаях имеет комби­нированная терапия.

В качестве небензодиазепинового транквилизато­ра, особенно при тревоге, сопровождающейся вегета­тивными признаками гиперсимпатикотонии (учащение сердцебиения), нередко используются бета-адреноблокаторы, такие как пропранолол. В части случаев они могут быть эффективны и при тревожно-вегетатив­ных (панических) приступах.

Среди небензодиазепиновых производных в россий­ской клинической практике не нашел применения такой анксиолитик сложной структуры с адренолитическим компонентом действия, как бупропион, а достаточно хо­рошо известный препарат гидроксизин (атаракс) имеет ограничения в амбулаторной практике в связи с относи­тельно выраженным седативным эффектом.

Группа анксиолитиков увеличивается весьма медлен­но, и до сих пор в распоряжении врача имеется лишь 3-4 препарата собственно анксиолитического дейст­вия без выраженного седативного эффекта или иных проявлений поведенческой токсичности. Лишь в по­следние годы список небензодиазепиновых анксиоли­тиков пополнился такими препаратами, как афобазол, этифоксин (стрезам).