Группу фобических тревожных расстройств (F40) составляют состояния, при которых тревога вызывается преимущественно какой-либо определенной жизненной ситуацией, не представляющей реальной опасности. Содержанием страха может стать любое явление действительности — страх заражения, смерти, бессонницы, импотенции, высоты, замкнутого пространства (клаустрофобия), вида крови, полетов на самолете. Началу заболевания может предшествовать психотравмирующая ситуация, но возможно и постепенное развитие без пускового механизма.
Отдельно кодируются два вида фобии (навязчивого страха) — агорафобия и социофобия. Агорафобию (F40.0) понимают шире, чем страх открытых пространств. Она включает страх толпы, общественных мест, страх передвижения вне дома, страх оставаться или путешествовать в одиночестве. Агорафобия означает появление тревоги в ситуациях, из которых трудно или невозможно выбраться немедленно, а помощи ждать неоткуда. Данные ситуации, как правило, избегаются больными, вынуждая, например, не выходить из дома без сопровождения, не отходить далеко от дома, не посещать магазины в часы пик, никогда не пользоваться общественным транспортом. Выраженность расстройств варьирует в широких пределах. В легких случаях агорафобии пациент, например, может испытывать тревогу при необходимости одному вести машину, но продолжает пользоваться машиной для недолгих поездок.
В тяжелых случаях агорафобии пациенты не выходят из дома или, наоборот, не могут оставаться одни. Агорафобия может сочетаться с паническим расстройством. Без эффективного лечения агорафобия становится хронической, хотя и течет волнообразно.
Приводим клинический пример агорафобии, приведшей к выраженной социальной дезадаптации.
Пациентка Е., 34 года, домохозяйка.
Из анамнеза. 4 года назад (больной было 30 лет) в течение года больная ухаживала за онкологически больными бабушкой по линии матери и отцом мужа. После смерти родственников, которые умерли один за другим, внезапно повысилось АД до 180/100 мм рт.ст., появились страх, тревога; вызывала «скорую помощь». Постепенно появились слабость, сердцебиение, головокружения, «все перестало радовать», пропал аппетит, похудела, стала раздражительна. Обратилась к психиатру, получала пароксетин в дозе 20 мг в сутки, тофизопам (грандаксин) 100 мг в сутки с положительным эффектом. Прекратила терапию в связи с наступившей беременностью.
Через год после рождения ребенка (больной 33 года) дома, без видимой причины, возник приступ паники, сопровождавшийся тревогой, сердцебиением, «страхом умереть», затруднением дыхания. После приступа больная стала бояться оставаться одна в квартире. При появлении первых признаков тревоги выбегала вместе с годовалым ребенком на улицу, гуляла часами до возвращения мужа с работы. Появился страх, что однажды во время приступа паники выбежит из дома и забудет ребенка. Отдала сына на воспитание матери. Постоянно думала о нем, скучала, каждые выходные вместе с мужем ездила к сыну. Совершенно не могла оставаться дома одна. Когда муж уходил на работу, целыми днями гуляла вокруг дома или сидела на детской площадке во дворе до его прихода. Часто ездила вместе с мужем к нему на работу, подолгу сидела в машине или гуляла. По собственной инициативе обратилась к психиатру за помощью. Получала 150 мг венлафаксина в сутки. В первые дни лечения появились тревога, неусидчивость, к проводимой терапии был добавлен лоразепам по 2,5 мг в день на 2 нед. На фоне лечения прекратились панические атаки, стала оставаться дома одна. В первые 2 мес приема венлафаксина жаловалась на потливость и похудание на 4 кг.
Заключение: агорафобия с паническим расстройством. F40.01.
Главное содержание социофобии — страх появления чувства стыда и замешательства в присутствии посторонних, что мешает в профессиональной деятельности. Чрезмерная застенчивость отмечена у многих людей, но у страдающих социофобией она часто становится непреодолимым препятствием для общения. По распространенности выделяют изолированные социальные страхи, например страх покраснеть, подавиться на людях, забыть слова выступления (что часто приводит к покраснению, забыванию в действительности), и диффузные страхи, охватывающие все общественные ситуации вне семейного круга.
Для постановки диагноза фобических тревожных расстройств (F40) необходимо соблюдение следующих критериев:
- психологические и вегетативные симптомы не должны быть вторичными к другим симптомам (например, к бреду или к навязчивым мыслям);
- тревога должна быть ограничена определенными жизненными ситуациями;
- выраженное избегание ситуаций, вызывающих страх.