Историческая справка. Впервые ранение грудного лимфатического протока, осложнившееся хилотораксом, описали в 1633 г.
Распространенность. Ранение грудного лимфатического протока встречается в 0,5 % всех повреждений в ходе выполнения торакальных операций.
Травмы грудного лимфатического протока могут наблюдаться при операциях на органах средостения и шеи, легких, их ножевых и огнестрельных ранениях. Известны случаи разрывов протока при сдавлении и сотрясении грудной клетки, выполнении тяжелой физической работы, кашле, родах. Возникновение последней группы травм объясняется врожденной неполноценностью стенки грудного лимфатического протока, его окклюзией, варикозным расширением, лейомиоматозными изменениями.
Клиническая картина. Ранение грудного лимфатического протока на шее сопровождается истечением лимфы наружу, пропитыванием его клетчатки и мышц. Однако чаще повреждение протока на шее приводит к накоплению хилезной жидкости в плевральной полости и развитию хилоторакса. Отмечено, что нарушение целостности грудного лимфатического протока на шее и в его верхнегрудном отделе осложняется левосторонним хилотораксом, в нижнегрудном — правосторонним хилотораксом. После плевральной пункции жидкость в полости плевры вновь быстро накапливается. В ряде случаев из плевральной полости аспирируется 700 — 800 л хилезной жидкости в течение 2-3 месяцев. Неинфицированная лимфа имеет желтовато- белый цвет и не свертывается. При отстаивании лимфа разделяется на два слоя: верхний — сливкообразный, нижний — опалесцируюший. Хилезная жидкость имеет плотность 1012 — 1028, щелочную реакцию. Она содержит большое количество белка, жирных кислот, солей, скопления лейкоцитов, в основном нейтрофилов и лимфоцитов, реже эритроцитов. Инфицированная хилезная жидкость сворачивается, приобретает вид свернувшегося молока.
Длительная потеря лимфы приводит к тяжелым нарушениям гемодинамики за счет уменьшения объема циркулирующей жидкости и сдавления органов средостения, обезвоживанию, прогрессирующему истощению больных вплоть до кахексии.
В ряде случаев отмечаются признаки диабета или тетании. Появление диабета связывается с потерей инсулина, в оттоке которого из островкового аппарата поджелудочной железы определенная роль принадлежит лимфатической системе. Развитие тетании объясняется потерей большого количества солей кальция.
Диагностика. Хилоторакс диагностируется на основании анализа плеврального пунктата, рентгенологического исследования грудной клетки.
Лечение ранения грудного лимфатического протока. При повреждениях грудного лимфатического протока вначале проводится консервативное лечение. Оно предполагает выполнение плевральных пункций с промыванием плевральной полости антисептиками и введение антибиотиков, назначение диеты с пониженным содержанием жиров. Одновременно восполняется объем циркулирующей жидкости, проводится общеукрепляющее лечение и т. д.
Оперативное вмешательство показано в случае безуспешности консервативных мероприятий — при быстром накоплении хилезной жидкости после плевральных пункций, прогрессирующем истощении. Применяются: 1) перевязка концов поврежденного лимфатического протока; 2) восстановление проходимости протока наложением анастомоза «конец в конец» с использованием микроскопической техники; 3) имплантация грудного лимфатического протока в яремную или непарную вену (лимфовенозный анастомоз). В послеоперационном периоде в течение 6-7 дней больному назначается парентеральное питание для снижения образования в организме лимфы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.