При обтурации общего желчного протока поражение обычно локализуется в области соединения общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, около фатерова сосочка.
Клинические признаки
Для того чтобы появились клинические симптомы заболевания, обтурация внепеченочного желчного протока должна быть полной или почти полной. Поскольку возможности для выведения желчи нет или почти нет, в большинстве случаев отмечается выраженная желтуха. Расширение холедоха болезненно, что может вызвать тошноту, поэтому частыми признаками является сниженный аппетит и рвота. Могут наблюдаться также выраженная полиурия и полидипсия.
Патогенез
Существует множество возможных причин обтурации общего желчного протока). Наиболее частые причины обтурации — это опухоли поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки. Карциномы поджелудочной железы склонны к диссеминации в печень через систему воротной вены. Карциномы желчных протоков обычно обладают высокой степенью злокачественности и быстро метастазируют в печень через лимфатическую систему и билиарный тракт.
Очень длительно существующие обтурации желчного протока могут сопровождаться настолько выраженным фиброзом, что развиваются фиброзные соединения между портальными зонами. Этот билиарный фиброз (поскольку разрыв архитектоники отсутствует, следовательно использование термина «цирроз» было бы некорректным) может привести к развитию портальной гипертензии, асциту, образованию портосистемных коллатералей и печеночной энцефалопатии. Билиарный фиброз возникает редко и является неизлечимым.
Диагноз
Биохимический анализ. Обтурация желчного протока вызывает гипербилирубинемию и обычно характеризуется выраженным повышением активности ЩФ в сыворотке крови и гиперхолестеринемией. Наблюдается умеренное повышение АЛТ, отражающее повреждение гепатоцитов вследствие накопления токсичных солей желчных кислот.
Ультразвуковое исследование. Диаметр холедоха очень мал, поэтому образования, вызывающие его обтурацию, также могут быть очень малы. Тем не менее они вызывают полную блокаду выведения желчи. Следовательно, с помощью УЗИ не всегда возможно определить нарушение, которое явилось причиной обтурации.
Лечение обтурации общего желчного протока
Медикаментозное лечение. Хирургическому вмешательству должно предшествовать обследование системы гемостаза, поскольку дефицит витамина К может привести к коагулопатии. Дефицит можно скорректировать путем назначения витамина К1.
Хирургическое лечение. Теоретически можно провести паллиативное вмешательство, холецистодуоденостомию. Эта методика позволяет желчи поступать в двенадцатиперстную кишку через прямое соединение, сформированное между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Этот метод лечения достаточно сложен, и вероятно, его следует применять при незлокачественных заболеваниях, таких как стриктура холедоха. Осложнениями после операции являются рецидивирующие восходящие инфекции вследствие появления относительно широкого соединения с кишечником, поэтому таким больным требуется антибиотикотерапия при каждом новом эпизоде послеоперационного холангита (который проявляется анорексией, тошнотой, рвотой или повышением температуры). Снизить риск развития восходящих бактериальных инфекций после операции можно с помощью назначения желчегонных препаратов, таких как урсодеоксихолевая кислота (в дозе 15 мг/кг/сутки, разделив на два введения). Назначение урсодеоксихолевой кислоты противопоказано при обтурации желчного протока.