Лечение спонтанного пневмоторакса

При первом эпизоде первичного спонтанного пневмоторакса основной задачей лечения является расправление легкого.

Авторы руководств по лечению спонтанного пневмоторакса (Bauman et al., 2001, Henry, 2003) рекомендуют применять различную тактику зависимо от степени коллапса легкого, показателей гемодинамики, наличия или отсутствия признаков дыхательной недостаточности. Нормальными показатели гемодинамики считаются привычные для пациента цифры АД при ЧСС более 60 и менее 120 ударов в минуту. Отсутствие признаков дыхательной недостаточности констатируют при частоте дыхания менее 24 в минуту и насыщении крови кислородом более 90% при дыхании атмосферным воздухом.

По рекомендациям BTS и ACCP, при стабильных показателях гемодинамики и малом пневмотораксе при лечении возможно динамическое наблюдение, которое не предусматривает ни выполнения плевральной пункции, ни дренирования плевральной полости при отсутствии нарастания объема пневмоторакса. У пациентов с малым пневмотораксом при отсутствии проявлений возможно наблюдение за состоянием пациента с рентгенологическим контролем через 12-24 ч. При отсутствии нарастания его объема наблюдение продолжается еще в течение 24 ч. При увеличении объема пневмоторакса следует провести дренирование плевральной полости. У стабильных пациентов с большим пневмотораксом выполняют расправление легкого дренированием плевральной полости катетером диаметром 14 F (1 F=1/3 мм) либо трубкой диаметром 16-22 F с пассивным дренированием через водный замок, или с аспирацией.

При продолжающемся поступлении воздуха по дренажу при аспирации рентгенологический контроль за степенью расправления легкого следует осуществлять без отключения от аспирации.

У гемодинамически нестабильных пациентов при большом пневмотораксе и подозрении на наличие бронхоплеврального свища при лечении спонтанного пневмоторакса рекомендуется устанавливать дренаж 24-28 F. В случае большого поступления воздуха может потребоваться искусственная вентиляция легких с положительным давлением в конце выдоха.

Экстренная торакоскопия при лечении спонтанного пневмоторакса

Выявление признаков тяжелого интерстициального легочного заболевания делает нецелесообразным применение видеоторакоскопии по экстренным показаниям, поскольку это не приведет к излечению пациента.

Идиопатический легочный фиброз. В основе морфологических изменений при идиопатическом легочном фиброзе лежат инфильтрация и фиброзирование интерстициальной ткани. Легочная ткань приобретает вид пчелиных сот, что является возможной причиной развития спонтанного пневмоторакса.

Лимфангиолейомиоматоз. При лимфангиолейомиоматозе происходит пролиферация гладкомышечных клеток вокруг бронхиол, лимфатических протоков и вен. При сдавлении дистальных бронхиол формируются мелкие воздушные кисты. Для заболевания также характерны хилоторакс и гемоптизис. Чаще болеют женщины детородного возраста. Одной из причин, способствующих развитию заболевания, считают гиперэстрогенемию. Описаны случаи лечения спонтанного пневмоторакса у больных с лимфангиолейомиоматозом во время беременности. Прогноз заболевания неблагоприятный, со средней продолжительностью жизни с момента развития дыхательной недостаточности около 4 лет.

Оба заболевания имеют прогрессирующее течение, сопровождаются выраженной дыхательной недостаточностью. При их консервативной терапии применяют глюкокортикоидные гормоны и цитостатики. Быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, обусловленная нарушением диффузии кислорода в кровь на уровне ацинуса, приводит к неблагоприятному результату. В мировой практике эти пациенты обследуются и заносятся в лист ожидания трансплантации легких.

Диффузная эмфизема легких. Экстренная видеоторакоскопия не показана пациентам с тяжелыми формами врожденной и приобретенной эмфиземы легких, поскольку больным диффузной эмфиземой показаны операции по уменьшению объема ткани легкого (lung volume reduction). Такие пациенты в большинстве своем относятся к старшей возрастной группе, страдают множественными сопутствующими заболеваниями, нуждаются в оперативном лечении в плановом порядке после всестороннего обследования и определения функциональных показателей сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Некоторые авторы допускают применение эндовидеохирургии в лечении диффузной буллезной эмфиземы. Так, A. Wakabayashi опубликовал результаты 500 операций лазерной пневмопластики при диффузной буллезной болезни легких у 433 пациентов.

Гигантские солитарные кисты. Применение экстренной видеоторакоскопической операции нецелесообразно у пациентов с большими солитарными кистами легких диаметром 10 см и более. В таких случаях предпочтительно выполнять операцию из традиционного торакотомного доступа, хотя в зарубежной литературе имеются единичные публикации, посвященные видеоторакоскопии при гигантских буллах легких. Но, как показал опыт, у подобных пациентов, преимущественно старшей возрастной группы, имеются сопутствующие заболевания, требующие серьезной предоперационной подготовки.

Показаниями к выполнению экстренной видеоторакоскопии при лечении спонтанного пневмоторакса являются наличие рецидивного и персистирующего пневмоторакса, развитие спонтанного пневмоторакса с контралатеральной стороны; повторный ипсилатеральный спонтанный пневмоторакс, развившийся независимо от времени, прошедшего после первого или предыдущего эпизода, считается рецидивом заболевания. Под персистирующим пневмотораксом понимают продолжающееся поступление воздуха по дренажу в течение более 48 ч после дренирования плевральной полости при лечении спонтанного пневмоторакса, без тенденции к полному расправлению легкого или интенсивное поступление воздуха по дренажу в течение 48 ч при подозрении на бронхоплевральный свищ.