Нарушения опорожнения желудка

Нарушение опорожнения желудка мо­жет сказаться на процессе накопления и смешивания пищи, а также ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку.

Задержка опорожнения желудка — довольно распространенное проявление нарушений сократи­тельной способности желудка. Быстрое опорожнение желудка и нарушение его моторики, связанные с ре­троградным поступлением желчи или пищи, встреча­ются реже. Подозрение на задержку опорожнения же­лудка, вызванную обструкцией пилорического отдела или нарушением моторной (пропульсивной) функ­ции желудка, обычно возникает, если у больного наблюдается рвота пищей более чем через 8 ч после кормления, а зачастую — через 10-16 ч.

Клинические признаки

Рвота пищей через некоторое время после кормления (более чем через 8 часов) — наиболее часто наблю­даемый признак данных нарушений. При стенозе пи­лорического отдела может наблюдаться рвота «фон­таном». Возможно также развитие таких признаков, как увеличение объема брюшной полости, потеря массы тела, мелена, абдоминальный дискомфорт, ди­латация желудка, метеоризм или анорексия.

Подробный анамнез и осмотр больного помогут сузить перечень возможных причин нарушенного опорожнения желудка:

• Развитие рвоты в период отъема больного от матери повышает вероятность присутствия стеноза пилорического отдела желудка.
• Информация о возможном проглатывании инородного тела, костей или лекарственных препаратов позволит предположить обструк­цию пилорического отдела желудка.
• Люди с брахицефалическим типом черепа, возможно, расположены к синдрому ги­пертрофической пилорогастропатии, при ко­тором рвота возникает на фоне обструкции пи­лорической части желудка в результате гипер­трофии слизистой оболочки этого отдела.
• Новообразования в желудке обычно выявля­ют у взрослых больных; при этом могут от­мечаться потеря веса, гематохезия и бледность слизистых оболочек.
• Питиоз желудка более распространен у моло­дых людей, живущих в США на побережье Мексиканского залива.
• Люди с широкой грудной клеткой, у которых может быть выявлено за­болевание, являющееся причиной нарушения опорожнения желудка, более склонны к раз­витию дилатации/заворота желудка.

Всегда необходимо проводить тщательный физи­кальный осмотр для выявления причин рвоты (на­пример, вследствие присутствия линейного инород­ного предмета, новообразований в кишечнике или утолщения стенки желудка), исключения причин, не связанных с заболеванием желудка, в том числе забо­леваний щитовидной железы (узелки, пальпируемые в области шеи у кошек), печени (желтуха, гепатомегалия) или почек (увеличение или уменьшение почки, неровная, бугристая ее поверхность), а также оценить влияние рвоты на общее состояние больного (на­пример, степень дегидратации, слабость).

Диагностика

Диагностические методы направлены на подтверж­дение задержки опорожнения желудка и выявление причины обструкции пилорического отдела желудка, которая может потребовать хирургического вмеша­тельства, а также на выявление нарушений, не связан­ных с заболеванием желудка, но являющихся возмож­ными причинами нарушения его пропульсивпой функ­ции. Анамнез и выявленные при физикальном осмотре данные оценивают одновременно с результатами лабо­раторных исследований, обзорного рентгенографиче­ского и ультразвукового исследований.

Лабораторные исследования. Общий клиниче­ский и биохимический анализы крови, анализы мочи, кала (например, для исключения паразитарного за­болевания, парвовирусной инфекции) и серологиче­ские тесты (например, при подозрении на вирусную лейкемию кошек [FeLV]) помогают выявить причины рвоты или задержки опорожнения желудка, не свя­занные с заболеванием желудка, и оценить послед­ствия рвоты. Лабораторные результаты варьируют­ся в зависимости от выраженности рвоты и степени обструкции пилорического отдела желудка, а также зависят от наличия нарушений, связанных с потерей крови или воспалением. Результаты ОКА крови часто бывают в пределах нормы, но язва желудка или ново­образование могут сопровождаться анемией. Гипер­глобулинемия возможна при вторичной обструкции пилорического отдела желудка вследствие грибковой гранулемы. Выявление гипохлоремии, гипокалиемии и метаболического алкалоза с ацидурией или без нее позволяют с большой вероятностью предположить обструкцию верхнего отдела кишечника или гипер­секрецию кислоты желудочного сока.

Визуализация. Рентгеногра­фическое исследование является важным методом для подтверждения задержки пищи или жидкости в желудке в течение более чем 8 часов после корм­ления и выявления заболеваний, не связанных с по­ражением желудка, например перитонита. Метод контрастной рентгенографии используют для выяв­ления изменений в стенке желудка и подтверждения диагноза обструкции желудка, когда обзорной рент­генографии оказывается недостаточно.

С помощью УЗИ можно обнаружить утолщение стенки желудка или изменение контуров стенки, что может быть связано с присутствием новообразова­ния, гранулемы или гипертрофии. Ультразвуковое исследование также помо­гает выявить рентгенопрозрачные инородные тела и обнаружить заболевания, являющиеся причиной за­держки опорожнения желудка, но не связанные с его поражением (например, панкреатит).

Дополнительные методы. Более сложные про­цедуры, во время которых проводят непосредствен­ную оценку моторики желудка и его способности к опорожнению, обычно применяются для того, чтобы уточнить, не является ли рвота следствием невы­ясненного нарушения сократительной способности желудка, и для того, чтобы подобрать оптимальные препараты-прокинетики.Определение pH желудка и гастрина в сыво­ротке крови. Измерение pH желудка и определение концентрации гастрина в сыворотке может помочь дифференцировать идиопатическую гипертрофиче­скую пилорогастропатию и гипертрофию, связанную с гипергастринемией.В том случае, когда необходимо подтвердить об­струкцию пилорического отдела желудка или тре­буется выявить причину снижения пропульсивной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (например, язвы, гастрит), рентгенографическому обследованию предпочитают эндоскопию. Следует учитывать, что проведение эндоскопического ис­следования будет затруднено, если осуществлять его после рентгенографии с контрастным веществом (барием), поэтому эндоскопию обычно выполняют перед всеми остальными визуальными методами диагностики. Биоптат, взятый во время эндоскопи­ческого исследования, ограничивается поверхност­ным слоем слизистой оболочки, и для постановки окончательного диагноза при заболеваниях, сопро­вождающихся гранулематозными, неопластически­ми или гипертрофическими изменениями, зачастую проводят хирургическую (инцизионную) биопсию.

Контрастное рентгенографическое исследование применяют во многих клиниках; однако, оценка его результатов в значительной степени зависит от ско­рости выведения бария в жидком виде или смешан­ного с пищей. Использование полиэтиленовых сфер, пропитанных барием (BIPS), облегчает процедуру контрастного исследования, поскольку при данном способе требуется меньшее число рентгенограмм по сравнению с традиционной серией контрастного ис­следования с барием; к тому же этот метод стандар­тизирован с точки зрения правил его осуществления и интерпретации полученных данных. Кроме того, процедура с BIPS считается рутинным способом ис­следования, который можно проводить в любой вете­ринарной клинике. Однако ценность данного метода у больных пока не определена.

В целом сцинтиграфические методы исследова­ния считаются наиболее точными для оценки функ­ции опорожнения желудка, но их применение ограничено необходимостью направления больных в специализированные диагностические центры. Уль­тразвуковое исследование рекомендуется для выяв­ления поражений стенки желудка и оценки его со­кратительной способности. Была проведена оценка теста с применением ¹³С-октановой кислоты, с помощью которого можно определить эвакуаторную функцию желудка. Этот тест занима­ет несколько больше времени, чем сцинтиграфия, поскольку ¹³С-октаноат должен абсорбироваться и метаболизироваться перед тем, как произойдет вы­свобождение ¹³С0₂.

Лечение

Лечение нарушений опорожнения желудка направ­лено на устранение основной причины заболевания. Больных с язвами, эрозиями и воспалением желуд­ка следует обследовать и лечить консервативными методами. Инородные тела должны быть извлечены либо эндоскопическим, либо хирургиче­ским путем. Стеноз пилорического отдела желудка, полипы и гипертрофическую гастропатию, не свя­занную с гипергастринемией, лечат хирургическими методами.

В тех случаях, когда во время эндоскопического исследования выявляются гипертрофическая гастро­патия, язвы, эрозии или избыточное количество желу­дочного сока, во время самой процедуры рекомендует­ся внутривенное введение Н₂-антагонистов для того, чтобы предотвратить развитие послеоперационной перфорации или эзофагита. При новообразованиях, полипах и гранулемах может потребоваться проведе­ние обширной резекции желудка и процедур по мето­дике Бильрота.

Модификация рациона. Изменение состава рациона для того, чтобы снизить нагрузку на желудок и облегчить его опорожнение, способно ока­зать положительное действие независимо от причины заболевания. Кормление небольшими порциями по­лужидкой пищи через короткие интервалы и ограни­чение белка и жиров в рационе могут улучшить функцию опорожнения желудка.

Прокинетики. При отсутствии обструктивных на­рушений опорожнение желудка может быть улучше­но, а дуоденогастральный рефлюкс уменьшен с помо­щью назначения препаратов, влияющих на моторику желудка (прокинетиков), таких как метоклопрамид, цизаприд, эритромицин или ранитидин. Следует учитывать, что контролируемые клини­ческие исследования для оценки эффективности раз­личных прокинетиков на разных стадиях заболевания не проводились.

Выбор препарата-прокинетика зависит от того, требуется ли центральный противорвотный эффект (как, например, у метоклопрамида), показан ли ком­бинированный антацидный прокинетик (например, ранитидин) и было ли лечение монопрепаратом не­эффективным или сопровождалось нежелательными явлениями (например, изменения поведения при на­значении метоклопрамида). В случаях, когда необхо­дима именно прокинетическая активность препарата, наиболее эффективными средствами, вероятнее всего, будут цизаприд и эритромицин. Пробное лечение прокинетиками должно быть, по возможности, контроли­руемым и продолжаться не более 5-10 дней с целью определения их эффективности. Ведение дневника клинических признаков и результатов объективной оценки функции опорожнения желудка с приме­нением вышеописанных тестов как до назначения терапии, так и после ее завершения помогает опти­мизировать лечение. Комбинированная терапия (на­пример, назначение эритромицина и цизаприда) не рекомендуется из-за возможных неблагоприятных взаимодействий лекарственных препаратов.

• Метоклопрамид, кроме прокинетической активности, оказываемой на моторико- эвакуаторную функцию желудка и верхнего отдела ЖКТ, также обладает центральным противорвотным эффектом. Этот препарат часто используют как средство первого выбора для лечения больных с метаболическими на­рушениями, являющимися главной причиной развития рвоты и замедлением опорожнения желудка. Однако метоклопрамид может спо­собствовать эвакуации только жидкостей и, по сравнению с цизапридом, не так эффективно влияет на регуляцию сократительной способ­ности желудка, двенадцатиперстной кишки и других отделов кишечника.
• Цизаприд не является противорвотным пре­паратом центрального действия, но в целом более эффективен для стимуляции эвакуации твердой пищи из желудка, чем метоклопрамид. Однако этот препарат чаще взаимодействует с другими лекарственными средствами, в связи с чем его применение ограничено.
• Эритромицин высвобождает мотилин и влияет на рецепторы мотилина; кроме того, имитиру­ет III фазу мигрирующего миоэлектричсского комплекса (ММК), наступающую между поступлением пищи, способствуя эвакуации твердой пищи из желудка.
• Низатидин и ранитидин обладают прокинети­ческой активностью, относящейся к антихолинэстеразному действию.

Предполагаемое нарушение сократительной спо­собности, характеризуемое дуоденогастральным рефлюксом, как полагают, имеет отношение к синдрому, известному как синдром рвоты желчью. Рвота у боль­ных обычно происходит рано утром.

Ремиссия может быть достигнута при кормлении больного поздно вечером. Можно также применять средства с прокинетической активностью.

Прогноз для больных с задержкой опорожнения желудка зависит от причины заболевания.