Лечение диареи

Начальное лечение диареи яв­ляется симптоматическим и поддерживающим. Используемые методы лечения подбираются индивиду­ально, при этом врач основывается на клинических признаках и результатах первичных лабораторных анализов. У больных с хронической диареей, как правило, ответной реакции на симптоматическую терапию не наблюдается, поэтому основные усилия следует направить на постановку окончательного диагноза.

Назначают следующие виды лечения диареи и препараты:

• инфузионную терапию;
• изменение в рационе;
• абсорбенты и препараты, защищающие ЖКТ;
• модификаторы секреции или перистальтики кишечника;
• антибактериальные препараты;
• пробиотики и пребиотики;
• иммунодепрессанты.

Инфузионная терапия

При не­значительной дегидратации и при отсутствии рвоты при лечении диареи перорально назначают либо обычную воду, либо сба­лансированный электролитный раствор электроли­тов, если такой препарат хорошо переносится. Однако следует проводить тщательный мониторинг результа­тов пероральной регидратации и, если состояние больного не улучшается, необходимо прибегнуть к ак­тивной парентеральной терапии.

При дегидратации и рвоте при лечении диареи предпочтительно ис­пользование парентеральной инфузионной терапии. Выбор растворов и необходимость дополнительного введения калия зависят от индивидуального случая и результатов предварительных диагностических тестов, хотя использование лактатного раствора Рингера является целесообразным эмпирическим мето­дом. Целью данной процедуры является возмещение имеющегося дефицита, удовлетворение потребности в жидкости, а также компенсация ее продолжающей­ся потери. Самым лучшим способом введения раство­ров является внутривенный способ, но при лечении детей больше подойдет альтернативный внутрикостный метод инфузии при лечении диареи. Более агрессивная инфузионная терапия требуется при низкой ткане­вой перфузии или шоке. В таких случаях скорее всего потребуется введение кристаллоидов или коллоидов (например, гидроксиэтилового крахмала). Плазма или коллоиды рекомендуются для лечения гипопро­теинемии (например, когда общий белок <40 г/л; альбумины <15 г/л). Всем больным, получающим инфузионную терапию при диарее, требуется внима­тельный мониторинг.

Изменение в рационе

Поскольку до сих пор не удалось научно обосновать выбор лучшего варианта диеты при лечении диареи для больных с забо­леваниями кишечника, то большинство современных рекомендаций основано на «здравом смысле» и жиз­ненном опыте.

Диета при острой диарее

Лечение диареи лучше начинать с голодания, предоставив «отдых» кишечнику, а затем постепенно начинать вводить пищу. Поэтому после 24-48 часов голодания больному предлагается легкоусвояемая пища (например, вареная курица с рисом) маленькими порциями через короткие промежутки времени в течение 3-5 дней.

В течение следующих 3-5 дней диетическую пищу по­степенно заменяют привычным рационом путем до­бавления последнего в возрастающем объеме. Легко­усвояемая пища должна содержать низкое количество жиров и клетчатки. Для больных с поносом подходящими компо­нентами питания, приготовленного в домашних усло­виях, являются отварная курица, домашний творог с низким содержанием жира и вареный рис. Поскольку у некоторых людей отмечается плохая переносимость сложных углеводов и, наоборот, высокая толерантность пище­вых жиров, то их лучше всего кормить мясом домаш­ней птицы. В данном случае не требуется полной сба­лансированности рациона, т. к. кормление подобной диетой не будет долговременным.

Концепция голодания при лечении диареи («отдых для кишечника») не так давно была поставлена под сомнение, так как исследования заболеваний у детей показали, что «кормление во время» диареи ускоряет выздоров­ление. К тому же включение в рацион «топлива для энтероцитов» (то есть глютамина) также может улуч­шить общее состояние и уменьшить перемещение бактерий из одних отделов кишечника в другие. На основании результатов по исследованию парвовирусной инфекции было высказано предположение, что раннее начало питания при лечении диареи приводит к появлению положитель­ных изменений в некоторых клинических параметрах (например, отмечается увеличение массы тела), хотя продолжительность периода, за который происходит устранение признаков диареи, не уменьшается. Од­нако соблюдение подобных рекомендаций для пациентов, у которых наблюдается выраженная рвота, оказывается затруднительным. Необходимы допол­нительные исследования, прежде чем данную стра­тегию можно будет рекомендовать при лечении диареи любой этиологии.

Диета при хронической диарее

Пациентам обычно рекомендуется давать легкоусвояе­мую пищу со сбалансированным количеством ми­кроэлементов и низким содержанием жиров. Детям лучше всего предлагать диету с ограниченным содер­жанием углеводов, так как у них отмечается низкая способность к их усвоению, которая при заболевани­ях тонкого отдела кишечника, вероятно, ухудшается в большей степени, чем у взрослых. Предлагаемая пища при лечении диареи должна быть свежей и вкусной; кроме того, больного лучше кормить часто, но небольшими порциями. В не­которых случаях разумно ограничивать потребление белков, используя только один их вид, и особенно в том случае, если существует вероятность нежелатель­ной реакции на компоненты пищи.

Легкоусвояемая пища гарантирует достаточную ас­симиляцию компонентов, несмотря на субоптимальные функции пищеварительной системы. Эффек­тивная абсорбция также минимизирует количество субстрата, используемого микрофлорой кишечника или необходимого для поддержания осмотического потенциала. Количество жиров в рационе при лече­нии диареи рекомендуется ограничивать, поскольку возможен процесс гидроксилирования неассимилированных жирных кислот, что вызывает секрецию электролитов, хотя при этом может отмечаться тен­денция снижения массы тела. В то же время положи­тельный эффект ограничения содержания жиров в рационе является спорным. Дополнительное введение омега-3 жирных кислот может оказаться эффективным при лечении воспалительных пора­жений кишечника, хотя на данный момент нет данных, свидетельствующих о явной терапевтической их эффективности при заболевани­ях кишечника.

В рацион при лечении диареи надо включать белки, имеющие высокую биологическую ценность, причем желательно исполь­зовать только один их источник. Так как существует вероятность нежелательной реакции на компоненты пищи, следует выбирать новый источник пищевого белка, например домашний творог, яйца, крольчатину, оленину, курицу, рыбу и индейку. Альтернативным ви­дом диетического питания является питание с гидроли­зованным белком, представляющим собой химически обработанный модифицированный соевый или кури­ный белок с низкой молекулярной массой. Теоретиче­ски такая пища должна оказывать меньшее антиген­ное действие, но на данный момент нет доказательств исчезновения неблагоприятных реакций со стороны иммунной системы при использовании таких диет, но есть информация об усилении негативных иммуноло­гических проявлений при пищевой непереносимости. Известно, что наиболее частым аллергеном является глютен, поэтому его исключают из многих диетиче­ских продуктов. Данное заключение основано на экс­траполяции полученных данных при исследовании заболеваний кишечника, а также изучения глютензависимой энтеропатии. Хотя глютен и является распространенным пищевым аллергеном, другие аллергены также могут вызывать реакции в схожей степени, если не сильнее, поэтому диету следует корректировать в зависимости от индивидуальных особенностей больного. Наиболее подходящим источником углеводов яв­ляется вареный рис или картофель, если диетическое питание предполагается готовить в домашних усло­виях. Однако дети, вероятнее всего, откажутся от пищи такого вида, поэтому для этого вида больных углеводы должны быть предложены в другом, более привлекательном виде.

Некоторые врачи рекомендуют да­вать больному пищу, приготовленную в домашних условиях, тогда как другие советуют покупать гото­вое питание. Преимущество домашне­го питания состоит в возможности контролировать реакцию па каждый вводимый компонент, но при­готовление пищи в домашних условиях возлагает дополнительную ответственность на больных и может привести к тому, что режим питания будет нарушен. Кроме того, поскольку такое питание не является сбалансированным относительно состава микроэлементов, оно не подходит для долговремен­ного применения. Преимуществами готового про­мышленного питания является его постоянный состав, сбалансированность всех компонентов и легкость ис­пользования, что позволяет следовать всем рекомен­дациям врача.

Препараты, защищающие слизистую оболочку кишечника, и абсорбенты

При острой диарее часто применяют висмута субсалицилат, каолин, пектин и активированный древесный уголь. Предполагаемый эффект при лечении диареи заключается в связы­вании бактерий или эндотоксинов и обволакивании и защите слизистой оболочки кишечника. Хотя эф­фективность при лечении большинства заболеваний ЖКТ не была достаточно четко продемонстрирована, данные вещества обычно безопасны и, таким образом, лучше других средств, таких как антихолинергические или антибактериальные препараты. Средства от диареи, содержащие висмут, при лечении детей следует использовать с осторожностью, так как элиминация салицилата у них замедлена, а лечение не должно превышать 5 дней (в дозе 1 мл/5 кг веса, перорально каждые 8 часов).

Модификаторы секреции и перистальтики кишечника

Антихолинергические и опиоидные анальгетики часто используются для симптоматического лечения острой диареи. Антихолинергические средства могут способствовать развитию непроходимости кишечни­ка, поэтому применять их не рекомендуется. Счита­ется, что опиоидные средства уменьшают секрецию в кишечнике, восстанавливают сегментацию и улучша­ют абсорбцию, хотя, возможно, они также оказывают влияние и па перистальтику. Лоперамид и дифеноксилат можно назначать при симптоматическом лечении диареи. Эти препараты противопоказа­ны при инфекционной диарее.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты при лечении диареи следует применять только по следующим показаниям:

• при выявлении бактериальной или протозойной инфекции, например, вызванной Salmonella, Campylobacter, Clostridium, энтеропатогенными Е. coli (ЕРЕС). Однако назначение лечения при выявлении некоторых из данных возбудителей является спорным;
• при сепсисе, бактериемии или шоке;
• при нарушении барьера слизистой оболочки, что, как предполагается, возникает вследствие повышенной проницаемости, при гематохезии или мелене;
• при выявлении признаков иммуносупрессии, например при нейтропении;
• в качестве пробного лечения диареи, поддаю­щейся антибиотикотерапии, если исключены другие возможные заболевания;
• в качестве дополнительной терапии при воспа­лительных заболеваниях кишечника (ВЗК).

При септицемии неизвестной этиологии необ­ходимо внутривенное введение нескольких бакте­рицидных препаратов, спектр действия которых должен перекрывать большинство потенциальных возбудителей инфекции пораженных областей. Ре­комендуемая комбинация препаратов в этом слу­чае — потенцированный амоксициллин в сочетании с метронидазолом, который действует против ана­эробных микроорганизмов, и препаратом из группы фторхинолонов, воздействующим на грамотрицательные бактерии. Альтернативными антибиотиками для лечения диареи, эффективными в отношении анаэробов, являются клиндамицин, пенициллин или ампициллин; про­тив грамотрицательных микроорганизмов можно ис­пользовать гентамицин.

Пробиотики и пребиотики при лечении диареи

Пробиотик — это препарат, содержащий живые микро­организмы, которые при пероральном введении при лечении диареи спо­собствуют улучшению общего состояния здоровья больного в большей степени, чем это происходит при по­ступлении в организм основных питательных веществ. Пробиотики для лечения диареи являются прямыми антагонистами пато­генных бактерий, и они способны регулировать врож­денные (например, фагоцитарную активность) или специфические (например, секрецию IgA) иммунные реакции слизистой оболочки кишечника. Традиционно можно рекомендовать «живой» йогурт для лечения диареи, хотя сегодня можно приобрести специальные препара­ты. В результате некоторых исследо­ваний было установлено, что пробиотические бактерии для лечения диареи выявляются в кале больного только во время приме­нения таких препаратов, после отмены пробиотика их уже выявить не удается. Это позволяет предположить, что такие бактерии не становятся частью стабильной микрофлоры кишечника. Тем не менее, появляется все больше свидетельств в пользу их применения. Мало­вероятно, чтобы подобные средства для лечения диареи приносили какой-либо вред, поэтому их применение является более предпочтительным, чем беспорядочное использование антибактериальных препаратов.

Пребиотики для лечения диареи являются селективными субстратами для определенного вида «полезных» микроорганиз­мов и, таким образом, влияют на изменение числен­ности микрофлоры, находящейся в просвете кишеч­ника. Большинство из них — неусвояемые углеводы (инулин и фруктоолигосахариды). Пребиотики теперь включают в некоторые виды диетиче­ских продуктов, поскольку выявлено, что они влияют на микрофлору ободочной кишки. Однако действие пребиотиков на микрофлору тонкого кишечника пока еще не установлено. Пребиотики могут оказывать положи­тельный эффект при лечении как острой, так и хрони­ческой диареи, но необходимы дальнейшие исследова­ния, прежде чем важность их применения будет научно доказана. Так как пробиотики и пребиотики способны регулировать иммунные реакции слизистой оболочки, возможно, они могут также оказывать положительный эффект при лечении хронических энтеропатий с вы­явленной дисфункцией иммунной системы, например ВЗК и гиперчувствительности к компонентам пищи. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования в данном направлении.

Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия

Противовоспалительная и иммуносупрессивная те­рапия показана при лечении хронической диареи, вызванной идиопатическим ВЗК средней/тяжелой степени или лимфангиэктазией. В группу препаратов первого выбора входят глюкокортикоиды, например преднизолон. Для лечения идиопатического ВЗК ре­комендуется иммуносупрессивная доза преднизолона (например, 2-4 мг/кг/день, разделив на два раза), ко­торую после достижения ремиссии следует постепенно снижать (в течение нескольких недель либо месяцев). В некоторых случаях возможна отмена препарата, хотя может потребоваться и пожизненное лечение. При ин­дивидуальной непереносимости традиционных глюко­кортикоидов в качестве альтернативы можно исполь­зовать будесонид, хотя эффективность его применения у домашних больных еще не доказана, кроме того, препарат достаточно дорогостоящий. Будесонид пред­ставляет собой стероид местного действия, выпускает­ся в виде таблеток с энтеросолюбильным покрытием; 90% этого препарата выводится при первом прохожде­нии через печень. Предварительные исследования по­казали его эффективность при лечении диареи, хотя в недавней научной работе было показано его выраженное влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему, несмотря на высокую сте­пень метаболизма препарата в печени.

Если монотерапия глюкокортикоидами оказыва­ется неэффективной, к схеме лечения диареи рекомендует­ся добавить второй препарат. Чаще всего применяют азатиоприн (в начальной дозе 2 мг/кг п/о один раз в сутки), хотя начало действия данного препарата может быть замедленным. Во время лечения важно постоянно контролировать гематологические показатели, чтобы свести к минимуму вероятность развития угнетения функции костного мозга. Азатиоприн не рекомендует­ся для лечения заболеваний у детей, этим больным лучше назначать хлорамбуцил (в дозе 2-6 мг/м² по­верхности тела один раз в сутки).

Другими иммуносупрессивными препаратами являются метотрексат, циклофосфамид и циклоспо­рин. В гуманной медицине метотрексат применяют для лечения болезни Крона, но домашним больным его назначают не так часто. У циклофосфамида мало преимуществ перед азатиоприном, поэтому он также редко применяется. Циклоспорин эффективен при лечении фурункулеза в области ануса. Это дорогосто­ящий препарат; к тому же существует не так уж мно­го документальных свидетельств его эффективности при лечении ВЗК.