Навязчивые состояния — это страхи (фобии), мысли (обсессии), действия (компульсии), которые возникают помимо воли и часто сочетаются у одного и того же больного. Например, у пациентки Е. потребность выполнения постоянных проверок (навязчивые действия), повторяющихся символическое число раз, связана со страхом «начать плохо учиться и стать бомжом» (навязчивый страх), появившимся после перенесенной тяжелой онкологической операции.
Больные понимают бессмысленность, болезненный, ненормальный характер своих навязчивостей, но не могут преодолеть их, что отличает навязчивость от бреда. При бреде «Я» больного не борется, бред оценивается как что-то собственное. При оценке навязчивостей следует понимать, что осознание пациентом иррациональности своих мыслей, страхов может различаться в широких пределах. «Я» больного всегда борется с навязчивостями, однако это противоборство может ослабевать на высоте развития болезненного расстройства.
Во многих случаях пациенты скрывают свои навязчивые мысли, потому что считают их постыдными или боятся увеличить вероятность их реализации. Следует задавать прямые вопросы о содержании навязчивых мыслей, не направлены ли навязчивости на причинение вреда кому-либо. Врач может обратить внимание пациента на то, что мысль о совершении действия не равнозначна самому действию, так как мысли и поступки — не одно и то же. И размышления о «дурных» вещах не повышают вероятности их претворения в жизнь. Навязчивые состояния часто сочетаются с заниженной самооценкой, сниженным настроением и другими депрессивными симптомами. При постановке диагноза предпочтение отдается тому расстройству (депрессивный эпизод или невротические расстройства), которое раньше появилось по времени или преобладает в клинической картине. Нередко содержание навязчивостей грубо противоречит мировоззрению и нравственным установкам больного, в них как бы отражаются теневые стороны психики данной личности. Например, глубоко верующего человека могут преследовать богохульные мысли, сексуальные сцены.
Оценка навязчивого состояния
Широкое распространение получили различные психометрические шкалы для определения уровня тревоги, которые не заменяют клинического обследования больного, например госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale — HAD), шкала самооценки Спилбергера, шкала самооценки тревоги Цунга, шкала самооценки тревоги Шихана, шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Scale, HAM-A). Существуют и более специализированные шкалы, предназначенные для оценки диссоциации, обсессивно-компульсивного расстройства (Йейл-Браунская шкала, Y-BOCS), клиническая шкала посттравматического стрессового расстройства, шкала фобий Маркса.
О достоверности шкал, как правило, судят по их чувствительности к терапевтическим изменениям. Часть из них представлена опросниками, которые больные заполняют самостоятельно, другая часть шкал (HAM-A, Y-BOCS) — стандартизированные частично структурированные интервью, которые проводит врач. Для правильного применения большинства шкал и опросников необходимо специальное обучение. Например, следует обращать внимание не только на повышение баллов по опросникам тревоги, но и на «чрезмерное спокойствие», за которым может также скрываться повышенная тревога, о которой пациент по разным причинам не сообщает. Результаты использования шкал в большей степени зависят от мотивации больного.