Опухоли яичек занимают 1-2% злокачественных новообразований у мужчин, хотя у лиц молодого и среднего возраста они составляют более высокий процент всех видов рака.
Факторы риска
Распространенность этих заболеваний выше у белой расы, а наиболее высокие показатели частоты рака яичек отмечают в Дании. Показатели заболеваемости тестикулярными герминомными опухолями устойчиво повышаются у белых мужчин, особенно в Северной Европе, и они удвоились по сравнению с 1960-ми гг.. Риск тестикулярной неоплазии повышен в 50 раз у мужчин с крипторхизмом или ранее корригированным крипторхизмом. Атрофия яичек, паховая грыжа и бесплодие служат дополнительными факторами риска тестикулярных опухолей из половых клеток. Среди членов семьи мужчин с тестикулярными опухолями из половых клеток отмечают более высокую распространенность паховых грыж, крипторхизма и гидроцеле, предполагая, что эти состояния могут быть причинно связаны с общим дефектом в урологическом развитии. Опухоли надпочечников развиваются преимущественно у мужчин с плохо контролируемой врожденной дисфункции коры надпочечников.
Опухоли яичек из половых клеток возникают во время фетального развития из клеток линии половых клеток, которые останавливаются в период их созревания. Эти опухоли, как правило, прогрессируют по завершении неинвазивной стадии, называемой неклассифицированной интратубулярной герминальной неоплазией или карциномой in situ. Примордиальные половые клетки во время фетального развития подвергаются значительному импритингу; многие из этих моделей импритинга отсутствуют в тестикулярных герминомных опухолях. Таким образом, часто наблюдалось гипометилирование, многих генов, включая конец гена XIST при семиномных и несеминомных новообразованиях.
Генетика опухолей яичка
Тестикулярные герминомные опухоли обычно проявляют анеуплодию, а неклассифицированные интратубулярные герминальные неоплазии часто триплоидны. Усиление функции нескольких генов, локализованных на хромосомном плече 12р, либо из-за изохромосомы, либо как результат амплификации, гена является обычной находкой при тестикулярных герминомных опухолях. Анализ других исследований показал измененную экспрессию нескольких генов на 12р. включая CCND2, регулятор клеточного цикла; NANOG и STELLAR, которые вовлечены в поддержание мультипотентности половых клеток; гены в других областях хромосом, включая KIT, STAT и RAS, которые регулируют пролиферацию половых клеток. Молекулярная основа высокой чувствительности опухолей из половых клеток к терапии цисплатином полностью непонятна; повышенная экспрессия р53 и недостаточность механизмов восстановления нуклеодитных экспизий были предложены в качестве возможных путей.
Виды опухолей яичка
Большинство тестикулярных опухолей имеют герминомное происхождение; негерминомные опухоли яичек относительно редки. Обычные типы герминомных опухолей включают семиному, эмбрионально клеточную карциному, тератому, хорионкарциному и смешанные опухоли, которые состоят более чем из одного типа клеток. Негерминомные опухоли яичек включают неоплазмы из клеток Лейдига и Сертоли, опухоли добавочного надпочечника, стромальные опухоли и смешанноклеточные опухоли.
Карцинома in situ яичек характеризуется наличием анеуплоидных злокачественных половых клеток с ясной цитоплазмой, локализованных в пределах семенных канальцев, вдоль базальной мембраны трубочек или в просвете канальцев. Приблизительно 50% неклассифицированных интратубулярных герминальных неоплазий могут развиться в злокачественные герминомные опухоли в течение 5 лет, а большинство развиваются в злокачественные опухоли в пределах 7 лет. Эти данные указывают на злокачественную природу и инвазивный потенциал неклассифицированных интратубулярных герминальных неоплазий и позволяют предположить, что большинство герминомных опухолей яичек развивается из этого типичного предшествующего повреждения.
Симптомы опухолей яичка
Опухоли яичек обычно обнаруживают посредством пальпации твердой тестикулярной массы или метастазов. От 5 до 10% опухолей из половых клеток развиваются в экстрагонадных местах, главным образом ретроперитонеально или в средостении. Внутричерепные опухоли из половых клеток редки и в целом локализованы в шишковидной железе или надседловидной области.
Многие опухоли из половых клеток секретируют хорионический гонадотропин (ХГЧ) или а-фетопротеин, а немногочисленные опухоли секретируют карционэмбриональный антиген, которые могут служить в качестве полезных маркеров опухолей для диагностики, лечения и последующего наблюдения этих опухолей после химиотерапии.
Новообразования из клеток Лейдига или Сертоли могут выделять андрогены или эстрогены; пациенты с этими опухолями могут обращаться по поводу изосексуального раннего развития или гинекомастии. Герминомные опухоли, секретирующие ХГЧ, также могут манифестировать изосексуальным ранним половым созреванием у мальчиков или гинекомастией у мужчин.
Диагностика опухолей яичка
Диагностика основана на гистологической оценке биопсии яичек, хотя было описано применение тонкоигольной аспирации для обнаружения карциномы in situ. У мальчиков, обращающихся с преждевременным половым созреванием или гинекомастией, следует определить сывороточные уровни тестостерона, эстрадиола и ХГЧ. Новообразования из клеток Лейдига секретируют и тестостерон, и эстрогены, а из клеток Сертоли обычно только эстрогены. У пациентов с раком из половых клеток следует измерить содержание ХГЧ, а-фетопротеина и карционэмбрионального антигена, поскольку, если они имеются, эти опухолевые маркеры полезны в последующем наблюдении ответа на терапию и для ранней диагностики рецидивов.
Лечение опухолей яичка
Опухоли яичек из половых клеток хорошо отвечают на лечение, даже когда пациент обращается с запущенной болезнью. Орхидэктомия или лучевое лечение — эффективное лечение для пациентов с односторонней неклассифицированной интратубулярной герминальной неоплазией, а низкодозовое облучение рекомендовано пациентам с двусторонней неклассифицированной интратубулярной герминальной неоплазией.
Лечением тестикулярных герминомных опухолей служит хирургическое удаление первичного очага путем орхидэктомии с последующей адъювантной терапией. Выживаемость при семиноме 1 стадии составляет 98% и выше. Радиотерапия на околоаортальные и паракавальные лимфоузлы ассоциирована с частотой излечения 95-98%. Аналогично монотерапия карбоплатином была ассоциирована с очень низкой частотой рецидивов. На стадии семином 2А/В орхидэктомия с последующей лучевой терапией обеспечивает частоту излечения 90-95%. Стандартное лечение запущенного процесса состоит из химиотерапии первой линии цисплатином, этопозидом и блеомицином с последующим хирургическим вмешательством в случаях резидуальной опухоли. Из тех больных, кто не отвечает или имеет остаточный патологический процесс после химиотерапии опухоли яичка первой линии, химиотерапия рака яичка второй линии может спасти значительную часть. Почти 80% мужчин с заболеванием в запущенной стадии могут достичь излечения при соответствующем лечении.
У пациентов с несеминомными опухолями из половых клеток 5-летняя выживаемость составляет 94, 83 и 71% соответственно для новообразований с хорошим, промежуточным и плохим прогнозом. Даже у пациентов, считающихся рефрактерными к препаратам платины, было отмечено, что частота ответов на комбинированную терапию, включавшую гемцитабин и паклитаксель или оксалиплатин-гемцитабин, составляла до 45%.
Краткосрочные токсические эффекты системной химиотерапии опухолей яичка из половых клеток — миелосупрессия, тошнота и рвота, легочная токсичность, нефротоксичность и нейропатия. Долгосрочные токсические эффекты включают ототоксичность, нарушение фертильности, нейропатии, сердечно-сосудистые заболевания и вторичные новообразования. Из-за молодого возраста этих пациентов и их относительно хорошего прогноза в плане долгосрочной выживаемости фокус следует сместить на минимизацию токсичности лекарственных средств.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.