Самые распространенные виды опухолей надпочечников — аденомы, инциденталомы и карциномы.
Этиология опухолей надпочечников
Лежащие в основе образования опухолей надпочечников причины неизвестны. Моноклональное происхождение опухоли указывает на развитие аденоматозного и карциноматозного поражения нормальной ткани, но молекулярные пути, включающие другие этапы, скрыты. Несколько факторов связаны со злокачественной трансформацией, включая гены, кодирующие р53, р57 циклинзависимые киназы, менин, ИФР-Н, МС2-К. У мышей с утратой гена ингибина-а развиваются опухоли надпочечников по гонадотропинзависимому пути.
Аденомы надпочечников
Кортизолсекретирующие аденомы надпочечников – это синдром Кушинга, а альдостеронсекретируюшие аденомы — синдром Конна.
Вирилизируюшие доброкачественные опухоли надпочечников встречаются редко, в литературе описано примерно 50 случаев, большинство из них у женщин. У мужчин заболевание возникает только в детстве: отмечают преждевременное половое созревание и ускоренный рост костей. У женщин большинство случаев проявляется до менопаузы выраженным гирсутизмом, огрубением голоса и аменореей. Клиторомегалию обнаруживают в 80% случаев. Концентрация тестостерона обычно значительно увеличена, а гонадотропинов — в норме. Концентрация свободного кортизола в моче также в норме. Опухоли различаются по размеру.
Лечение оперативное. После операции клинические признаки неизменно улучшаются, в т.ч. нормализуется менструальный цикл.
Инциденталомы
При исследовании данных аутиопсий определено, что распространенность аденом надпочечника более 1 см в диаметре составляет 1,5-7%. Неудивительно, что с появлением методов исследования с высокой разрешающей способностью (КТ, МРТ) случайно обнаруживаемые опухолевидные образования в надпочечниках стали клинической проблемой. Опухолевидные образования надпочечников отмечают у 4% пациентов с надпочечниковой патологией. Инциденталомы редки у пациентов младше 30 лет, но их частота увеличивается с возрастом, частота появления у женщин и мужчин одинакова. Более чем в 85% случаев эти образования являются нефункционирующими, доброкачественными аденомами. Редко они представляют собой миелолипомы, гамартомы или гранулематозные инфильтраты надпочечников и приводят к появлению характерной картины на КТ/МРТ. Функционирующие опухоли надпочечников (феохромоцитомы или опухоли, секретируюшие кортизол, альдостерон или половые стероиды) и карциномы составляют оставшуюся часть образований. Кроме того, установлено, что некоторые «инциденталомы» могут вызывать аномальную секрецию гормонов без заметных клинических проявлений состояния избытка гормонов, наилучшим приме ром этого является «доклинический» синдром Кушинга, возникающий в 20% случаев. Это может объяснять, почему создается впечатление, что «инциденталомы» возникают более часто при ожирении и сахарном диабете. Именно поэтому все пациенты со случайно обнаруженными опухолевидными образованиями надпочечников должны подвергаться соответствующим эндокринологическим скрининговым исследованиям [сбор суточной мочи на катехоламины, суточный свободный кортизол мочи (и/или измерение кортизола слюны в полночь) и ночной тест супрессии дексаметазоном]. Есть сообщения о низкой чувствительности измерения концентрации калия сыворотки при выявлении первичного альдостеронизма, поэтому принято измерять в крови активность ренина / альдостерона лежа. ДГЭАС следует измерять как маркер секреции андрогенов надпочечниками. Низкая концентрация может возникать у пациентов со сниженной концентрацией АКТГ из-за автономной секреции кортизола аденомой. Важно, что ДГЭАС не измеряется во время пробы с супрессией дексаметазоном. Некоторые исследования также фиксируют высокую концетртрацию 17-ОН-прогестерона после пробы со стимуляцией АКТГ, указывая на частичный дефект 21-гидроксилазы при некоторых опухолях.
Возможность злокачественной опухоли надпочечника должна рассматриваться в каждом конкретном случае. У пациентов с диагностированной вненадпочечниковой первичной опухолью заболеваемость злокачественными новообразованиями заметно выше (например, до 20% пациентов с раком легких имеют метастазы в надпочечники, обнаруживаемые при КТ). У тех пациентов, у которых отсутствуют данные в отношении злокачественного новообразования, карциномы надпочечников редки: в одном исследовании только 26 из 630 инциденталом оказались карциномами надпочечников. При истинных инциденталомах размер предсказывает злокачественность: маловероятно, что образования менее 5 см в диаметре будут злокачественными. Таким образом, при большинстве нефункционирующих образований менее 5 см требуется ежегодное проведение визуализирующего исследования. Инциденталомы более 5 см в диаметре также более вероятно доброкачественны, чем злокачественны, но ввиду увеличенного риска озлокачествления многие центры рекомендуют удаление опухолей больше 5 см в диаметре. Дополнительные характерные МРТ-признаки или сцинтиграфическое исследование могут помочь в дифференциальной диагностике злокачественных и незлокачественных образований. Если злокачественная опухоль надпочечника подозревается при визуализирующем исследовании или по клиническим признакам, то скорее следует рекомендовать открытую адреналэктомию, чем лапароскопическую Биопсию под КТ-контролем применяют для дифференциальной диагностики надпочечниковой ткани от ненадпочечниковой в случае подозрения на метастазы, но не назначают для дифференциальной диагностики доброкачественных аденом от злокачественных образований надпочечников
Карцинома
Первичная карцинома надпочечника (рак надпочечника) встречается крайне редко, заболеваемость составляет 1 случай на 1000000 жителей в год. У женщин отмечают более часто, чем у мужчин (2,5:1); средний возраст начала заболевания — 40-50 лет, хотя у мужчин заболевание проявляется чаще в старшем возрасте. 80% опухолей функционально активны, наиболее часто секретируют только глюкокортикоиды (45%), глюкокортикоиды и андрогены (45%) или только андрогены (10%). Менее чем в 1% случаев секретируется альдостерон. Болезнь проявляется у пациентов признаками избытка гормонов (глюкокортикоидов и/или андрогенов), в 25% случаев отмечают боль в животе, потерю массы тела, анорексию и лихорадку. Опухолевидное образование в животе может быть обнаружено при пальпации.
Современное лечение при часто агрессивных опухолях малоэффективно. Хирургическое вмешательство служит единственным путем к излечению для пациентов с опухолью, не вышедшей за пределы надпочечника, однако признаки метастатического распространения встречаются в 75% случаев. Лучевая терапия неэффективна, как и большинство режимов химиотерапии. Митотап в высоких дозах приносит кратковременную пользу, уменьшая рост опухоли в 25-30% случаев и устраняя избыточную секрецию гормонов в 75% случаев. В целом прогноз плохой. 5-летняя выживаемость составляет менее 20%.