Диагностика рака кишечника при внимательном отношении к больному и хороших знаниях патогенеза и клиники заболевания не представляет большого труда. Ошибки и трудности могут быть объяснены в основном недостаточным вниманием, неполноценными знаниями и, в редких случаях, особо запутанным или бессимптомным течением болезни.
Большое значение имеет вдумчивое изучение жалоб и анамнеза. Надо находить пути объективной оценки получаемых сведении, верной интерпретации общих нарушении здоровья с местными (кишечными) проявлениями заболевания, регистрируемыми умелым изучением анамнеза, а последующим исследованием (объективным, инструментальным, рентгенологическим) дополнять и конкретизировать полученные данные. При такой постановке диагностики рака кишечнкиа современные методы будут иметь особую значимость.
Осмотр
Объективное исследование при подозрении на рак кишечника надо проводить строго по плану, у некоторых больных выявляется бледность, понижение питания, вялость безразличный взгляд, апатия и другие признаки, могущие указывать на злокачественную опухоль. При исследовании живота необходимо строго соблюдать последовательность: осмотр, активные движения, перкуссия, поверхностная и глубокая пальпация, аускультация и исследование per rectum или per vaginam. И тогда при наличии соответствующих анамнестических данных, а иногда и без них (при бессимптомных раках), выразительно зазвучит выпячивание живота где-то по ходу толстой кишки, исчезающее при напряжении брюшной стенки. В этом месте может быть выявлена перкуторная болезненность, а при пальпации определена опухоль, смещающаяся при локализации ее в поперечной или сигмовидной кишках, малоподвижная при локализации в слепой кишке и совсем неподвижная или едва смещаемая при локализации в других отделах. Может быть обнаружен большой инфильтрат, уходящий в малый таз или подреберье, очень болезненный и наводящий на мысль о его аппендикулярном происхождении.
Пальпируемые опухоли надо осторожно тщательно исследовать, так как их могут симулировать у старых людей каловые завалы и камни. Иногда безапелляционный диагноз рака толстой кишки может быть снят после сифонной клизмы — «опухоль» окажется плотными каловыми массами. Для дифференциации рекомендуют применять симптом Герсуни: тестоватость «опухоли» и отлипание стенки кишки от «опухоли» после надавливания. Этот симптом возможно проверить у худощавых людей.
При исследовании живота иногда выявляется частичное или тотальное вздутие толстой кишки, большие перистальтические полны, шум плеска; при пальпации определяется раздутая часть кишки и высокий тимпанпческий звук при перкуссии, что будет свидетельствовать о существенном нарушении проходимости кишки. При аускультации можно обнаружить усиленные шумы перистальтики, громкое урчание, а при перкуссии укорочение звука над опухолью и притупление в отлогих местах при наличии асцитической жидкости.
Объективное исследование даст другие результаты при осложненных формах рака толстой кишки: явления перитонита при прободении, явления острой кишечной непроходимости при стенозирующей форме рака, резкую болезненность и флюктуацию при флегмоне, распространяющуюся иногда па брюшную стенку. Всех особенностей объективного проявления рака толстой кишки перечислить невозможно. Они понятны при учете формы и стадии болезни.
Непременным условием является исследование больного через прямую кишку (лучше в положении па корточках). Это позволяет определить опухоли сигмовидной кишки, спустившейся в дугласов карман, и иногда низкие опухоли сигмовидной кишки, инвагинирующиеся в таком положении в прямую.
Дополнительные методы диагностика рака кишечника
Лабораторное исследование направлено на выявление изменений крови (анемия, гипопротеинемия), состояния функций печени, свертывающей системы крови. Объем лабораторного исследования зависит от состояния больного н стадии процесса. Всем больным выполняют реакцию Грегерсена (исследуют кал на скрытую кровь) после соответствующей диеты. Более широкое применение должны найти методы цитологических исследований кала, патологических примесей или центрифугата промывных вод толстой кишки.
Важнейшее значение в диагностике рака кишечника имеет рентгенологическое исследование, которое надо начинать с пассажа контрастной массы, а затем делать ирригоскопию обычной методикой или с применением двойного контрастирования. В диагностике имеет значение изменение рельефа слизистой кишки, ригидность стенки, спазмы, нарушение перистальтики, сужение или расширение просвета. Основным симптомом рака толстой кишки является дефект наполнения с неровными изъеденными контурами, иногда циркулярно охватывающий кишку. Форма и величина дефекта наполнения и других рентгенологических находок зависит от особенностей роста и локализации опухоли. В последние годы начинают применять селективную ангиографию.
Трудно переоценить роль ректороманоскопии в диагностике рака кишечника, позволяющей осмотреть слизистую кишки и при надобности сделать биопсию. По понятным причинам этот метод имеет ограниченное применение в диагностике болезней толстой кишки. Доступны исследованию лишь дистальные отделы сигмовидной кишки.
Огромное значение для диагностики рака кишечника имеет внедрение в практическое здравоохранение эндоскопических аппаратов с волокнистой оптикой (фиброколоноскопов), которые дают возможность осмотреть слизистую толстой кишки от баугиниевой заслонки до заднего прохода. К сожалению, даже во многих крупных хирургических клиниках.
Однако и не дожидаясь внедрения в практику новейшей аппаратуры, молено значительно улучшить диагностику рака кишечника. Еще раз подчеркиваем, что основными причинами диагностических ошибок является недостаточная осведомленность врача и недостаточное внимание к больному. Это подтверждается и подробным анализом диагностических ошибок.