Диагностика рака толстой кишки

Диагностика рака толстой кишки с помощью рентгенологических методов

Ирригоскопия до сих пор является одним из основных методов диагностики рака толстой кишки. Оста­ется спорным вопрос о достоинствах обычного и двойного контрастирования, однако многочисленные данные свидетель­ствуют о преимуществах второго метода, когда речь идет о выявлении колоректальных карцином небольшого размера или аденом у больных с положительными скрининговыми тестами. К сожалению, ирригоскопия не всегда оправдывает возлагаемые на нее надежды по диагностике рака  толстой кишки, в первую очередь из-за недоста­точного очищения кишечника. Взгляды на диагностику и ле­чение новообразований толстой кишки полностью изменились с внедрением в практику колоноскопии. Вероятность обнаруже­ния колоректального рака значительно повышается, если рент­генологическое исследование сочетать с колоноскопией.

Для больных хроническим язвенным колитом для диагностики рака толстой кишки бесполезны тесты на скрытую кровь и следует использовать более активные методы обследования. Эти же же методы периодически применяются у больных, оперированных по  поводу аденом или злокачественных опухолей кишечника. Чле­ны семьи, в которой рак толстой кишки передается по аутосомно-доминантному типу, также должны периодически проходить обследование с применением рентгенологического и эндоскопического методов. Остается неясным, целесообразно ли применять эти методы обследования, если имеются указания на семейный характер ракового поражения, но четкие проявления аутосомно-доминантного типа наследования отсутствуют.

Диагностика рака толстой кишки с помощью колоноскопии

Диагностика рака толстой кишки с помощью колоноскопии показана больным с положительной пробой на скрытую кровь или обнаруженными изменениями при проктоскопии или ирригоскопии. Положительный тест на скрытую кровь в 50% случаев свидетельствует о возможности опухолевого поражения, включая аденомы  и раковые опухоли. С возрастом прогностическое значение этого теста увеличивается. Результаты проведения  скрининга в разных странах с использованием теста на скры­тую кровь свидетельствуют, что колоноскопия в дополнение к ирригоскопии значительно увеличивает диагностические возможности. При обычном контрастировании просматриваются около половины раковых опухолей и большинство аденом, и только колоноскопия позволяет их выявить. Если патология  обнаружена при проктосигмоидоскопии, колоноскопия показана для обследования вышележащих отделов толстой кишки.

Больным с клиническими признаками новообразования ки­шечника для диагностики рака толстой кишки вначале обычно производится проктосигмоидоскопия, за которой следует ирригоскопии, а затем колоноскопия. Если новообразование обнаружено с помощью проктоскопии или ирригоскопии, то колоноскопия необходима, чтобы установить природу новообразования, удалить его (в случае доброкачест­венного процесса) или взять биопсию (для верификации злока­чественной опухоли). Когда при проктосигмоидоскопии или рентгенологическом исследовании диагностируется рак толстой кишки, то показания к колоноскопии зависят от локализации и природы поражения. В случае небольших или среднего раз­мера полиповидных аденокарцином в любой части кишки колоноскопию провести несложно; в поисках синхронных поражений можно осторожно обойти выявленную опухоль. Если проходимость затруднена и требуются сложные манипуляции аппара­том, то исследование необходимо прекратить. При локализации новообразования в проксимальных отделах толстой кишки колоноскопия может обнаружить синхронное поражение в ди­стальных отделах, но если опухоль располагается в левой части сигмовидной кишки, то обычно нежелательно ее обходить из-за опасности перфорации кишки. Это осложнение может произой­ти вследствие фиксации пораженной кишки или развития сег­ментарного ишемического колита, нарушающего эластичность и целостность кишечной стенки.

Иногда целесообразно начать диагностику рака толстой кишки с колоноскопии. Это, в частности, показано при кишечном кровотечении средней тяжести. Если кровотечение выражено нерезко, но необходимо срочно обследовать больного, то колоноскопии должно пред­шествовать рентгенологическое исследование с двойным конт­растированием. При первом обращении больного с ректальным кровотечением желательно сделать проктоскопию без предвари­тельной подготовки, чтобы исключить неспецифический язвен­ный колит. Активность воспалительного процесса может быть выражена в такой степени, что больного нельзя готовить к ко­лоноскопии, и это исследование следует отложить до тех пор, пока под воздействием лечения не стихнут признаки воспаления.

Чтобы обеспечить наиболее точную диагностику рака толстой кишки, желательно перед колоноскопией всегда производить ирригоскопию с двойным контрастированием (кроме случаев острых кишечных кровотечений и язвенного колита в стадии обострения). Хотя диагностика рака толстой кишки с помощью колоноскопии более эффективна, чем рентгенологическое исследование, при ней также возможны ложноотрицательные результаты. В слу­чае ракового поражения ошибочные эндоскопические заклю­чения еще не достаточно изучены. Областями, потенциально трудными для осмотра, являются участки толстой кишки проксимальнее селезеночного и печеночного изгибов и медиаль­ная стенка восходящей ободочной кишки, особенно вблизи илеоцекального клапана. Прибли­зительно 6% полипов диаметром 1 см и более просматриваются при эндоскопическом исследовании.

Диагностика рака толстой кишки с помощью биопсии и цитологического исследования

Большую помощь в диагностике рака толстой кишки оказывают биопсия и цито­логический метод. Обнаруженные при колоноскопии изменения можно оценить цитологически и гистологически; если патологии не выявлено, то в группах повышенного риска можно прибег­нуть к цитологическому методу смыва. Обычно этот метод при­меняют одновременно с колоноскопией у больных, оперирован­ных по поводу семейного полипоза, и при хроническом язвенном колите. В последнем случае опухоль может быть плоской и не видимой ни рентгенологически, ни в колоноскоп, и только иссле­дование промывных вод помогает поставить диагноз;

Определить степень выраженности язвенного колита и потен­циальную опасность развития рака можно с помощью эндоско­пической биопсии. Так, например, если визуально воспалитель­ный процесс ограничивается сигмовидной кишкой, но гистоло­гически определяются очаги воспаления в проксимальных отде­лах кишки, то такие случаи следует трактовать как панколит и больных относить к группе повышенного риска (а не низкого риска, как при дистальном колите). Выше указывалось, что признаки дисплазии можно выявить в материале, полученном при биопсии через колоноскоп и не обнаружить при прокто­сигмоидоскопии.

Биопсия и щеточная цитология для изучения доброкачест­венных полипов, как правило, не применяются; их используют только при подозрении на злокачественную опухоль. Гистоло­гическое строение доброкачественного полипа лучше опреде­лить после его эксцизии с помощью электрокоагуляции петлей или хирургическим путем. Мы обычно удаляем внешне добро­качественные полипы на ножке независимо от размеров, ис­пользуя колоноскопическую петлю для электрокоагуляции. Таким же способом мы удаляем полипы на широком основании, если оно не превышает 2 см, но никогда не предпринимаем по­пыток удалить через колоноскоп образования с внешними признаками злокачественного роста (независимо от того, на ножке они или на широком основании) или с основанием шире 2 см (при этом вероятность малигнизации также велика). Не­смотря на то что имеются сообщения об удалении через коло­носкоп больших полипов на широком основании, информация о  частоте рецидивов, сочетании с карциномой, необходимости дополнительных хирургических вмешательств и осложнениях довольно скудная. Полипы размером менее 5 мм можно уда­лить при биопсии, которая сочетается с электрокаутеризацией. Ранее полагали, что эти небольшие полипы представляют со­бой гиперпластические образования, однако работы последнего времени показали, что среди них чаще встречаются аденоматоз­ные полипы.