Диагностика рака толстой кишки с помощью рентгенологических методов
Ирригоскопия до сих пор является одним из основных методов диагностики рака толстой кишки. Остается спорным вопрос о достоинствах обычного и двойного контрастирования, однако многочисленные данные свидетельствуют о преимуществах второго метода, когда речь идет о выявлении колоректальных карцином небольшого размера или аденом у больных с положительными скрининговыми тестами. К сожалению, ирригоскопия не всегда оправдывает возлагаемые на нее надежды по диагностике рака толстой кишки, в первую очередь из-за недостаточного очищения кишечника. Взгляды на диагностику и лечение новообразований толстой кишки полностью изменились с внедрением в практику колоноскопии. Вероятность обнаружения колоректального рака значительно повышается, если рентгенологическое исследование сочетать с колоноскопией.
Для больных хроническим язвенным колитом для диагностики рака толстой кишки бесполезны тесты на скрытую кровь и следует использовать более активные методы обследования. Эти же же методы периодически применяются у больных, оперированных по поводу аденом или злокачественных опухолей кишечника. Члены семьи, в которой рак толстой кишки передается по аутосомно-доминантному типу, также должны периодически проходить обследование с применением рентгенологического и эндоскопического методов. Остается неясным, целесообразно ли применять эти методы обследования, если имеются указания на семейный характер ракового поражения, но четкие проявления аутосомно-доминантного типа наследования отсутствуют.
Диагностика рака толстой кишки с помощью колоноскопии
Диагностика рака толстой кишки с помощью колоноскопии показана больным с положительной пробой на скрытую кровь или обнаруженными изменениями при проктоскопии или ирригоскопии. Положительный тест на скрытую кровь в 50% случаев свидетельствует о возможности опухолевого поражения, включая аденомы и раковые опухоли. С возрастом прогностическое значение этого теста увеличивается. Результаты проведения скрининга в разных странах с использованием теста на скрытую кровь свидетельствуют, что колоноскопия в дополнение к ирригоскопии значительно увеличивает диагностические возможности. При обычном контрастировании просматриваются около половины раковых опухолей и большинство аденом, и только колоноскопия позволяет их выявить. Если патология обнаружена при проктосигмоидоскопии, колоноскопия показана для обследования вышележащих отделов толстой кишки.
Больным с клиническими признаками новообразования кишечника для диагностики рака толстой кишки вначале обычно производится проктосигмоидоскопия, за которой следует ирригоскопии, а затем колоноскопия. Если новообразование обнаружено с помощью проктоскопии или ирригоскопии, то колоноскопия необходима, чтобы установить природу новообразования, удалить его (в случае доброкачественного процесса) или взять биопсию (для верификации злокачественной опухоли). Когда при проктосигмоидоскопии или рентгенологическом исследовании диагностируется рак толстой кишки, то показания к колоноскопии зависят от локализации и природы поражения. В случае небольших или среднего размера полиповидных аденокарцином в любой части кишки колоноскопию провести несложно; в поисках синхронных поражений можно осторожно обойти выявленную опухоль. Если проходимость затруднена и требуются сложные манипуляции аппаратом, то исследование необходимо прекратить. При локализации новообразования в проксимальных отделах толстой кишки колоноскопия может обнаружить синхронное поражение в дистальных отделах, но если опухоль располагается в левой части сигмовидной кишки, то обычно нежелательно ее обходить из-за опасности перфорации кишки. Это осложнение может произойти вследствие фиксации пораженной кишки или развития сегментарного ишемического колита, нарушающего эластичность и целостность кишечной стенки.
Иногда целесообразно начать диагностику рака толстой кишки с колоноскопии. Это, в частности, показано при кишечном кровотечении средней тяжести. Если кровотечение выражено нерезко, но необходимо срочно обследовать больного, то колоноскопии должно предшествовать рентгенологическое исследование с двойным контрастированием. При первом обращении больного с ректальным кровотечением желательно сделать проктоскопию без предварительной подготовки, чтобы исключить неспецифический язвенный колит. Активность воспалительного процесса может быть выражена в такой степени, что больного нельзя готовить к колоноскопии, и это исследование следует отложить до тех пор, пока под воздействием лечения не стихнут признаки воспаления.
Чтобы обеспечить наиболее точную диагностику рака толстой кишки, желательно перед колоноскопией всегда производить ирригоскопию с двойным контрастированием (кроме случаев острых кишечных кровотечений и язвенного колита в стадии обострения). Хотя диагностика рака толстой кишки с помощью колоноскопии более эффективна, чем рентгенологическое исследование, при ней также возможны ложноотрицательные результаты. В случае ракового поражения ошибочные эндоскопические заключения еще не достаточно изучены. Областями, потенциально трудными для осмотра, являются участки толстой кишки проксимальнее селезеночного и печеночного изгибов и медиальная стенка восходящей ободочной кишки, особенно вблизи илеоцекального клапана. Приблизительно 6% полипов диаметром 1 см и более просматриваются при эндоскопическом исследовании.
Диагностика рака толстой кишки с помощью биопсии и цитологического исследования
Большую помощь в диагностике рака толстой кишки оказывают биопсия и цитологический метод. Обнаруженные при колоноскопии изменения можно оценить цитологически и гистологически; если патологии не выявлено, то в группах повышенного риска можно прибегнуть к цитологическому методу смыва. Обычно этот метод применяют одновременно с колоноскопией у больных, оперированных по поводу семейного полипоза, и при хроническом язвенном колите. В последнем случае опухоль может быть плоской и не видимой ни рентгенологически, ни в колоноскоп, и только исследование промывных вод помогает поставить диагноз;
Определить степень выраженности язвенного колита и потенциальную опасность развития рака можно с помощью эндоскопической биопсии. Так, например, если визуально воспалительный процесс ограничивается сигмовидной кишкой, но гистологически определяются очаги воспаления в проксимальных отделах кишки, то такие случаи следует трактовать как панколит и больных относить к группе повышенного риска (а не низкого риска, как при дистальном колите). Выше указывалось, что признаки дисплазии можно выявить в материале, полученном при биопсии через колоноскоп и не обнаружить при проктосигмоидоскопии.
Биопсия и щеточная цитология для изучения доброкачественных полипов, как правило, не применяются; их используют только при подозрении на злокачественную опухоль. Гистологическое строение доброкачественного полипа лучше определить после его эксцизии с помощью электрокоагуляции петлей или хирургическим путем. Мы обычно удаляем внешне доброкачественные полипы на ножке независимо от размеров, используя колоноскопическую петлю для электрокоагуляции. Таким же способом мы удаляем полипы на широком основании, если оно не превышает 2 см, но никогда не предпринимаем попыток удалить через колоноскоп образования с внешними признаками злокачественного роста (независимо от того, на ножке они или на широком основании) или с основанием шире 2 см (при этом вероятность малигнизации также велика). Несмотря на то что имеются сообщения об удалении через колоноскоп больших полипов на широком основании, информация о частоте рецидивов, сочетании с карциномой, необходимости дополнительных хирургических вмешательств и осложнениях довольно скудная. Полипы размером менее 5 мм можно удалить при биопсии, которая сочетается с электрокаутеризацией. Ранее полагали, что эти небольшие полипы представляют собой гиперпластические образования, однако работы последнего времени показали, что среди них чаще встречаются аденоматозные полипы.