Основная роль в этиологии хронического панкреатита принадлежит активации пищеварительных ферментов внутри железы, в результате чего происходит самопереваривание поджелудочной железы.
Во многих экспериментальных моделях панкреатита патологическое соединение лизосом и проферментных гранул происходит при нарушении нормального процесса секреции. Затем лизосомальные протеазы активируют трипсиноген, поскольку PSTI неэффективен в кислой среде лизосом. Последующее увеличение капиллярной проницаемости только усугубляет патогенез.
Фактором этиологии хронического панкреатита является недостаточное поступление питательных веществ. Кроме того, возникновение панкреатита наблюдалось при возобновлении питания после длительного голодания. Введение в рацион аналога аминокислоты, этионина, вызывает панкреатит у некоторых больных.
Гипертриглицеридемия, часто значительно выраженная, обычно отмечается у пациентов с острым панкреатитом и может развиваться вторично в результате абдоминального жирового некроза или в некоторых случаях может стать первичной причиной панкреатита. Некоторые наследственные гипертриглицеридемии у человека связаны с частыми рецидивами панкреатита, обусловленными изменениями концентрации триглицеридов в сыворотке крови. Существует мнение о том, что высокая заболеваемость панкреатитом у цвергшнауцеров может быть связана с идиопатической гипертриглицеридемией. Есть также много случаев, когда панкреатит развился вследствие употребления жирной пищи.
У человека подтверждена наследственная форма этиологии хронического панкреатита. Выявлено несколько мутаций гена катионоактивного трипсиногена, а также других генов (PSTI), участвующих в этом процессе.
Препараты, токсины и гиперкальциемия
Предполагается, что более 50 препаратов и классов препаратов могут стать причиной панкреатита у человека, хотя абсолютные доказательства причинной связи зачастую отсутствуют. К таким препаратам, которые могут быть факторами этиологии хронического панкреатита и широко используются в медицине, относятся L-аспарагиназа, азатиоприн, эстроген, фуросемид, калия бромид, салицилаты, сульфонамиды, тетрациклины, тиазидные диуретики и алкалоиды барвинка (Vinca rosea). Недавно из этого списка были исключены кортикостероиды, которые могут вызвать панкреатит у животных. Существует не слишком достоверные свидетельства того, что применение глюкокортикоидов вызывает панкреатит. Возможное исключение могут составить случаи назначения этих препаратов в высоких дозах при травмах позвоночника. Однако разумно отменить применение любых используемых для терапии препаратов у больных с панкреатитом, возникшим по неустановленной причине, кроме тех случаев, когда существуют особые показания для продолжения введения данного препарата, либо когда нет других альтернатив.
Отравление инсектицидами, являющимися ингибиторами холинэстеразы и холинергическими агонистами, тоже связывают с развитием панкреатита, вероятнее всего, за счет эффекта гиперстимуляции. Укус скорпиона может вызвать панкреатит у человека, и экспериментальное введение яда скорпиона собакам также вызывает панкреатит. Существуют данные о том, что интоксикация цинком тоже может вызывать панкреатит. Кроме того, как спонтанная, так и ятрогенная гиперкальциемия могут привести к развитию панкреатита.
Обструкция протоков
Экспериментальная обструкция протоков поджелудочной железы вызывает атрофию и фиброз, хотя могут развиваться также воспаление и отек при стимуляции секреции поджелудочной железы. К частичной или полной обструкции протоков поджелудочной железы могут привести: образование желчных камней, спазм сфинктеров, отек протока или стенки двенадцатиперстной кишки, неопластические изменения, паразиты, травма и хирургическое вмешательство. Формирование желчных камней является основной причиной развития хронического панкреатита. У некоторых больных, напротив, желчные камни встречаются довольно редко; возможно, это связано с наличием добавочного протока поджелудочной железы, который не сообщается с общим желчным протоком и выполняет роль основного панкреатического протока. Врожденные аномалии системы протоков поджелудочной железы могут предрасполагать к запуску этиологии хронического панкреатита.
Рефлюкс желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки, травма, ишемия и реперфузия поджелудочной железы.
Рефлюкс дуоденального сока в протоки поджелудочной железы в результате хирургического формирования закрытой дуоденальной петли приводит к тяжелому острому панкреатиту. При обычных обстоятельствах подобный рефлюкс маловероятен, поскольку отверстие протока окружено специальной плотной, гладкой слизистой оболочкой рядом с сосочком двенадцатиперстной кишки и снабжено независимым мышечным сфинктером. Однако этот антирефлюксный механизм иногда может не срабатывать по причине слишком высокого дуоденального давления, что может наблюдаться при рвоте или после тупой травмы брюшной полости.
Хирургические манипуляции, как и тупая травма живота, являются потенциальными причинами панкреатита, но сообщения о панкреатите в результате подобных поражений являются редкостью. Панкреатит в результате биопсии поджелудочной железы встречается крайне редко. Также маловероятно развитие панкреатита после резекции новообразования поджелудочной железы.
Экспериментальные и клинические сообщения показали, что ишемия играет важную роль в патогенезе острого панкреатита, являясь основной причиной или обладая усугубляющим действием. Ишемия поджелудочной железы может развиться в результате шока, или тяжелой острой анемии, или в процессе временной окклюзии венозного оттока, возникшей либо при хирургической манипуляции в верхней части брюшной полости, либо в результате гипотонии при общей анестезии. Последний механизм может объяснить некоторые случаи послеоперационного панкреатита, когда хирургическому воздействию подвергаются органы, находящиеся на расстоянии от поджелудочной железы.
Другие причины хронического панкреатита
Этиологией хронического панкреатита также могут быть вирусные инфекции, заражение микоплазмами или другими паразитами, хотя обычно их считают частью более генерализованного патологического процесса. В последнее время панкреатит был признан потенциальным осложнением бабезиоза, возможно из-за развития анемии и ишемии. Неизвестно, играет ли бактериальная инфекция ведущую роль в развитии панкреатита в некоторых случаях, но сопутствующая бактериальная инфекция усиливает выраженность экспериментального панкреатита. Панкреатит может встречаться одновременно при терминальной стадии почечной недостаточности, хотя это бывает редко. Вероятно, гораздо чаще встречается почечная недостаточность как результат острого панкреатита. Острый панкреатит наблюдался у пациентов с заболеваниями печени, возможно, из-за повреждения сосудистой системы, вызванного нарушениями коагуляции, накоплением токсинов (эндотоксинов, желчных кислот), дисфункцией печени в ответ на общую первичную причину или как реакция на препараты, назначенные для лечения печеночной недостаточности. Наконец, у небольшого количества людей панкреатит может быть обусловлен развитием аутоиммунных процессов, отвечающих на терапию глюкокортикоидами.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.