Асептический некроз головки бедренной кости чаще всего протекает с восстановительным процессом, т. е. в виде остеохондропатии.
Остеохондропатия тазобедренного сустава развивается обычно у детей в возрасте от 4—5 до 11—14 лет. Иногда поражаются оба сустава.
Причина относительной неполноценности костно-суставного аппарата больного обычно остается неизвестной. Сравнительно нередко выявляются некоторые особенности (чаще приобретенные), вследствие которых обычная нагрузка суставов, нормальная для подавляющего большинства сверстников больного, оказывается для него чрезмерной. Иногда это варусная рахитическая деформация бедренной кости, приводящая к некоторым изменениям соотношений сочленяющихся костей и перегрузке обычно менее нагружающегося участка головки бедренной кости.
Рентгенологическое исследование при асептическом некрозе головки бедренной кости в фазе остеонекроза обнаруживает лишь незначительное усиление интенсивности изображения головки бедренной кости, нередко только в верхненаружной части ее, и одновременно некоторое утолщение суставных хрящей, вызывающее легкий подвывих бедренной кости кнаружи. В дальнейшем верхненаружный участок головки бедренной кости уплощается, интенсивность его изображения увеличивается, а подвывих нарастает.
В фазе фрагментации асептического некроза головки бедренной кости некротизировавшийся отдел эпифиза бедренной кости подвергается еще большей компрессии. При более тяжелом течении остеохондропатии, когда эта фаза затягивается на несколько лет, некротизируется и фрагментируется вся головка бедренной кости, а иногда даже и смежный отдел шейки. При своевременной иммобилизации на 1—2 месяца с последующим постепенным дозированным включением функции конечности процессы репарации, как правило, протекают энергично и некроз ограничивается лишь наиболее нагружаемым участком головки бедра.
В фазе фрагментации асептического некроза головки бедренной кости, среди некротических костных обломков и по окружности их, часто обнаруживаются отдельные бесструктурные участки. Они являются изображением кровяных кист, возникших при переломах некротической кости и фиброзных полей, замещающих некротическую костную ткань в ходе развития процессов репарации.
При асептическом некрозе головки бедренной кости всегда значительно перестраивается шейка бедренной кости, она укорачивается, утолщается; проксимальный отдел бедренной кости подвергается варусной деформации. Одновременно,, несмотря на значительную толщину суставных хрящей, перестраивается и тело подвздошной кости.
В фазе исхода асептического некроза головки бедренной кости обнаруживаются уплощенная широкая головка бедренной кости, имеющая валикообразную или грибовидную форму, соответствующая деформация тела подвздошной кости, чрезмерная высота рентгеновской суставной щели. Кроме того, на снимках хорошо видны подвывих бедренной кости кнаружи, утолщенная, укороченная шейка бедренной кости и варусная деформация ее проксимального отдела. Края уплощенной головки бедренной кости иногда ошибочно рассматривают как костные краевые разрастания, как проявления деформирующего артроза. Между тем, гиперплазия суставных хрящей, типичная для этого заболевания, длительно предохраняет их от дегенерации и деформирующий артроз, как правило, не развивается даже при резком уплощении головки.
Трудоспособность подростков при асептическом некрозе головки бедренной кости до наступления фазы исхода остеохондропатии следует считать ограниченной во всех профессиях, труд, в которых требует ходьбы или длительного стояния, а также при отсутствии профессии.
При обследовании взрослого, перенесшего в период роста асептический некроз головки бедренной кости, обычно обнаруживается незначительное укорочение соответствующей конечности при отсутствии ее существенной атрофии. Отведение бедра всегда ограничено вследствие варусной деформации бедренной кости и своеобразной формы суставных поверхностей. Такое состояние не нарушает трудоспособности.
Изредка в деформированной головке бедренной кости появляются отдельные кистовидные образования. Это обнаруживается преимущественно у представителей тяжелого физического труда, постоянно нагружающих нижние конечности. При таком состоянии наблюдаются умеренные боли в суставе, но заболевание, как правило, не переходит во II стадию, так как гиперплазированные суставные хрящи препятствуют прорыву кистовидных образований в сустав. Только в единичных случаях, главным образом у представителей тяжелого физического труда, постоянная перегрузка тазобедренного сустава может привести, через много лет после остеохондропатии, к дегенерации суставных хрящей и деформирующему артрозу.
У одного взрослого мужчины, перенесшего в отрочестве без лечения тяжелую остеохондропатию обоих тазобедренных суставов, мы проследили появление, под влиянием постоянной профессиональной перегрузки, ограниченного асептического некроза небольшого клиновидного участка в центре головки одной из бедренных костей. Некротизировавшийся участок костной ткани не выделился в полость сустава вследствие значительного утолщения суставных хрящей, но и не подвергся положительной перестройке в течение 5-летнего наблюдения. Больной испытывал постоянные боли в суставе, ограничившие его трудоспособность в профессии токаря.
Асептический некроз головки бедренной кости встречается у взрослых гораздо реже остальных форм дегенеративно-дистрофических поражений. Он захватывает обычно значительный отдел головки бедренной кости и протекает без восстановительного процесса. Это заболевание описано в качестве отдаленных последствий грубой травмы тазобедренного. Мы наблюдали эту форму асептического остеонекроза как после однократной грубой травмы, так и в результате хронической перегрузки.
При асептическом некрозе головки бедренной кости больные в течение многих лет испытывают постоянные боли в суставе, усиливающиеся при ходьбе и стихающие в положении лежа. Некоторые больные отмечают, что им легче стоять, чем сидеть. Рентгенологически устанавливается некроз довольно значительного участка головки бедренной кости. Область остеонекроза отделена от окружающих отделов более или менее отчетливой зоной остеолиза. Иногда участок остеонекроза разделяется на несколько фрагментов, у других больных он преимущественно уплощается.
В дальнейшем в зону некроза постепенно вовлекаются смежные участки кости, снижается ранее нормальная рентгеновская суставная щель и появляются костные краевые разрастания, т. е. к асептическому остеонекрозу присоединяется деформирующий артроз. Такое состояние, постепенно нарастая, сохраняется в течение многих лет. Только у одной больной, с асептическим некрозом головки бедренной кости после грубой травмы, в течение 3-летнего наблюдения не обнаружились проявления дегенерации суставных хрящей, что можно объяснить незначительностью нагрузки (больная—бухгалтер).
У гр-на И., по профессии мясника с 20-летним стажем, в возрасте 44 лет без видимой причины появились боли в правом тазобедренном суставе. Боли, постепенно усиливаясь, стали мешать работе. Через год после начала заболевания при клиническом обследовании была установлена лишь незначительная атрофия бедра; рентгенологически: некроз центрального отдела головки левой бедренной кости с умеренной компрессией его. При повторном обследовании еще через 3 года установлено увеличение зоны некроза, умеренное снижение высоты рентгеновской суставной щели и появление незначительных костных краевых разрастаний. Больной был признан ограниченно трудоспособным и перешел на административную работу небольшого масштаба. В течение следующих двух лет продолжалось постепенное нарастание зоны некроза и дегенерации суставных хрящей.
Асептическийнекроз головки бедренной кости без восстановительного процесса, по-видимому, чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. Иногда он возникает одновременно в обоих тазобедренных суставах.
Асептический остеонекроз без восстановительного процесса в одном тазобедренном суставе ограничивает трудоспособность во всех профессиях, в которых труд сопряжен с нагрузкой нижних конечностей. Трудоустройство этих больных часто значительно затрудняется тем, что им легче стоять, чем сидеть и, вместе с тем, они не могут длительно сохранить это положение. Поражение обоих тазобедренных суставов вызывает утрату трудоспособности.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.