Артроз тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой бедренной кости и вертлужной впадины

Более тяжелым заболеванием по сравнению с обычном артрозом тазобедренного сустава является артроз тазобедренного сустава с кистовидной перестрой­кой бедренной кости и вертлужной впадины.

Артроз тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой бедренной кости и вертлужной впадины наблюдался отдель­ными авторами, но до настоящего времени не был подробно изучен.

В первой стадии артроза тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой бедренной кости и вертлужной впадины больные испытывают постоянные боли в суставе, не нарастающие при нагрузке по оси. но увеличивающиеся после ходьбы и подъема тяжестей. При объективном клиническом обследовании обнаруживается умеренное или выражен­ное, но нестойкое ограничение движений, иногда отчетливо уменьшаю­щееся после нескольких дней полного покоя. Нередко выявляется незна­чительная атрофия мягких тканей бедра.

Рентгенологическое исследование обнаруживает один из двух ва­риантов артроза тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой бедренной кости и вертлужной впадины. Первый из них характеризуется первичной деге­нерацией суставных хрящей, другой — первичным пора­жением костной ткани при длительной морфологической сохранности суставных.

При первом варианте рентгенологически устанавливается резкое снижение рентгеновской суставной щели, вплоть до соприкасания сочле­няющихся костей, что свидетельствует о разрушении суставных хрящей. Довольно часто этот процесс вначале происходит в наиболее нагружаемом верхненаружном отделе сустава. Поэтому прежде всего начинают соприкасаться наружный участок свода вертлужной впадины и соответствующий отдел головки бедренной кости. В то же время костные краевые разрастания незначительны и развиваются почти исключительно вокруг внутреннего края вертлужной впадины, смещая бедро кнаружи. Вследствие этого пло­щадь соприкасания сочленяющихся поверхностей увеличивается незначительно или даже уменьшается. В этих условиях верхненаружный квадрант головки бедренной кости оказывается в состоянии постоянной перегрузки и подвергается кистовидной перестройке. Не­редко одновременно кистовидные образования развиваются и в теле подвздошной кости, значительно реже — только в этой кости.

Довольно часто костные краевые разрастания вокруг внутреннего края суставной впадины постепенно увеличиваются и, заполняя вертлужную ямку, вызывают нарастающее смещение бедренной кости кна­ружи. По мере увеличения подвывиха бедра перестроенный участок головки, постепенно смещаясь кнаружи, оказы­вается вне нагрузки. После этого находящиеся в нем кистовидные об­разования перестают увеличиваться, стабилизируются. В то же время происходит кистовидная перестройка более внутренних участков го­ловки, на которые в этих условиях падает наибольшая нагрузка.

Формирующиеся кистовидные образования не имеют четкой замы­кающей пластинки, их стенки обычно неровные. Такие кистовидные образования постепенно увеличиваются. Сформированные стабилизовавшиеся кистовидные образования покрыты четкой замы­кающей пластинкой, они имеют правильную округлую или овоидную форму. Такие кистовидные образования чаще всего нахо­дятся в верхненаружном участке головки бедра, уже сместившемся за пределы вертлужной впадины и оказавшемся вне нагрузки. Несколько реже они обнаруживаются и в нагружаемом участке, но обычно находятся на некотором расстоянии от суставной поверхности» ближе к центру головки. Кистовидные образования, рас­полагающиеся в нагружаемом участке субхондрально, чаще находятся в состоянии перестройки.

При описанном состоянии тазобедренного сустава, вследствие под­вывиха бедренной кости кнаружи, происходит своеобразная перестройка внутренней поверхности ее шейки, на которую в данных условиях па­дает повышенная нагрузка. Эта перестройка заключается в утолщении внутренней поверхности шейки бедренной кости за счет функционального раздражения надкостницы и оссификации пароссальных мягких тканей, т. е. за счет своеобразного паростоза. Такое утолщение внутренней поверхности шейки бед­ренной кости наблюдается как при данной форме дегенеративно-дистро­фического поражения тазобедренного сустава, так и при деформирую­щем артрозе, сопровождающемся подвывихом бедра кнаружи,

Типичными примерами, иллюстрирующими вышеприведенные дан­ные, могут служить два следующих наблюдения.

Гр-ка Л., 43 лет. В возрасте 32 лет после трехгодичной работы на лесозаготовках, она почувствовала боли в правом тазобедренном суставе, а через некоторое время и в левом. С тех пор боли постепенно усиливаются. После начала заболевания больная еще несколько месяцев работала на лесозаготовках, потом 5 лет в пожарной охране, последние годы выполняет подсобную работу на обувной фабрике. Направлена на ВТЭК впервые.

При объективном клиническом обследовании установлено резкое ограничение дви­жений в обоих тазобедренных суставах из-за болей. Передвигается с трудом, мелкими шагами, опираясь на палку. Умеренная атрофия мягких тканей обоих бедер. Рентгено­логически обнаружена полная дегенерация суставных хрящей в верхне-наружных отделах обоих тазобедренных суставов. В этих участках головка бедренной кости соприкасается с подвздошной костью. С обеих сторон имеются весьма умеренные кост­ные разрастания вокруг наружного края вертлужной впадины. Вокруг внутреннего края суставной поверхности правой вертлужной впадины возникли значительные костные разрастания, частично заполняющие вертлужную ямку и смещающие бедренную кость кнаружи. Слева такие же костные разрастания менее выражены, но все же вызвали подвывих бедренной кости кнаружи. В наиболее нагружаемых отделах головок бедрен­ных костей имеются кистовидные образования.

Кистовидные образования, находящиеся непосредственно у суставной поверхности нагружаемых участков головки бедренной кости не покрыты четкой замыкающей пластинкой. Одно кистовидное образование, возникшее в более центральном отделе головки правой бедренной кости, имеет правильную круглую форму и покрыто четкой замыкающей пластинкой. Происходит оформление кистовидного образования в верхне­наружном участке головки левой бедренной кости, сместившемся за пределы вертлуж­ной впадины. Паростоз на внутренней поверхности шейки обеих бедренных костей.

Диагноз — дегенеративно-дистрофическое поражение обоих тазобедренных суставов с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей I стадии. Выраженность болевого синдрома и тяжелый функциональный прогноз, вследствие угрожающего прорыва кистовидных образований в сустав, учитывая малую эффективность современных мето­дов лечения и отсутствие у больной профессии, обусловили утрату ее трудоспособности. Она может выполнять только легкий ручной труд на дому

Гр-ка К., 44 лет, профессии не имеет, в течение многих лет выполняла тяжелые подсобные работы на открытом воздухе. В 36-летнем возрасте у нее без видимой при­чины появились боли, а затем и ограничение движений в левом тазобедренном суставе. К 40 годам боли настолько усилились, что больная не могла продолжать обычную ра­боту и была признана инвалидом III группы. С тех пор работает в маленьком закры­том гардеробе, расположенном в теплом сухом помещении.

При объективном клиническом обследовании установлено укорочение левой нижней конечности на 2 см за счет подвывиха в тазобедренном суставе. Умеренное ограничение всех движений в тазобедренном суставе, преимущественно отведения. Атрофия бедра на 5 см, голени — на 2 см. Рентгенологически обнаружено снижение рентге­новской суставной щели до трети нормальной высоты. Значительные костные разраста­ния по внутреннему краю суставной впадины, наплывающие на вертлужную ямку и смещающие бедренную кость кнаружи и вверх. Эти костные массы особенно хорошо выявляются томографически. Свод вертлужной впадины перестроен и принял скошенное положение. Вокруг наружного края вертлужной впадины развились умеренные костные разрастания. Головка бедра уплощена, в ее субхондральном отделе имеются множественные кистовидные образования. В верхненаружном участке головки бедренной кости, уже сместившемся за пределы вертлужной впадины, находится круг­лое кистовидное образование, покрытое четкой замыкающей пластинкой, что хорошо видно на соответствующей томограмме. В наиболее нагружаемом в на­стоящее время отделе головки прослеживается еще формирующееся кистовидное обра­зование. Изолированное кистовидное образование в теле подвздошной кости.

Диагноз: дегенеративно-дистрофическое поражение левого тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей I стадии.

Полученные при обследовании клинико-рентгенологические данные подтвердили правильность решения ВТЭК о том, что трудоспособность больной ограничена и она может выполнять только работу, не требующую постоянной нагрузки нижних конеч­ностей.

При описанном варианте дегенеративно-дистрофического пораже­ния тазобедренного сустава иногда наблюдается равномерное сниже­ние рентгеновской суставной щели в области всего свода вертлужной впадины при сохранении нормальных соотношений в суставе. Такие соотношения создаются, если у внутреннего края суставной впадины не возникает костных разрастаний. У этих больных кистовидной перестройке чаще подвергается центральный участок тела подвздош­ной кости.

Гр-ка П., 42 лет, по профессии дворник. Она в течение послед­них 6 лет испытывает постоянные, постепенно усиливающиеся боли в левом тазобедрен­ном суставе. Клинически: ограничение всех движений в левом тазобедренном суставе из-за болей. Однако нарушения функции существенно уменьшились после 4-дневного постельного режима. Рентгенологически  обнаружено снижение рентгеновской суставной щели левого тазобедренного сустава на одну треть. Весьма незначительные костные разрастания вокруг суставных поверхностей. Крупное кистовидное образование в теле подвздошной кости, доходящее непосредственно до суставной поверхности.

Клинико-рентгенологические данные, свидетельствующие об угрозе прорыва кистовидного образования в сустав, позволили установить, что трудоспособность больной ог­раничена. Работа дворника ей противопоказана, но она может выполнять любой ручной труд в положении сидя в сухом теплом помещении, вблизи места жительства. Поэтому больная была признана инвалидом III группы и стала заниматься фасовкой мелких деталей в артели инвалидов.

Очень редко обширная кистовидная перестройка головки бедренной кости, а иногда и тела подвздошной кости сочетается со значительными костными краевыми разрастаниями не только в области внутреннего, но и наружного отдела вертлужной впадины. Вероятно, в этих случаях не­полноценность костной ткани столь велика, что даже выраженный ком­пенсаторный процесс не может предохранить ее от нарастающих трав­матических изменений.

При данном варианте забо­левания иногда наблюдается одно, обычно крупное кистовид­ное образование. Чаще встречается несколько, по­следовательно возникших, кистовидных образований различной величины. Из­редка развиваются множествен­ные мелкие кистовидные образо­вания одновременно в головке бедренной кости и в теле под­вздошной.

При другом, несколько более редком варианте описываемого патологического процесса, дли­тельно сохраняется нормальная высота рентгеновской суставной щели, свидетельствующая о мор­фологической сохранности сустав­ных хрящей, и обычная форма суставных поверхностей. Однако обнаруживается кистовидная пе­рестройка головки бедренной ко­сти, реже — тела под­вздошной или обеих костей одновременно.

У таких больных обычно  имеется одно довольно крупное кистовидное образование, которое находится на значительном расстоянии от суставной поверхности, напри­мер в центре головки бедренной кости. В этот период времени трактовка клинических и рентгенологических симптомов очень трудна, так как сходные изменения могут быть обнаружены в на­чальных фазах туберкулезного поражения, а также при метастазе зло­качественной опухоли в скелет и т. д.

С течением времени, на протяжении 3—4—5 лет, это кистевидное образование постепенно увеличивается и нередко из округлого стано­вится полицикличным, с несколькими выпячиваниями. Изредка почти  вся головка и даже шейка бедренной кости оказываются выполненными такой крупной полостью, однако форма самой кости длительно сохраняется.

По мере нарастания кистовидной перестройки вокруг суставных поверхностей постепенно возникают весьма умеренные костные крае­вые разрастания, затем происходит уплощение наиболее нагружае­мого верхненаружного участка головки бедра. Высота же рентгенов­ской суставной щели очень длительно остается нормальной или сни­жается весьма незначительно.

Гр-н И., по профессии авиамоторист, в течение 20 лет работал стоя в холодном сыром помещении и на открытом воздухе, поднимал и переносил большие тяжести. В возрасте 37 лет у него без видимой причины появились постоянные, посте­пенно нараставшие боли в левом тазобедренном суставе, а спустя полтора года и в пра­вом. На рентгенограмме, выполненной в начале заболевания  было установлено лишь небольшое кистовидное образование без четких границ в центре головки левой бедренной кости. Больной остался на прежней работе. Боли в тазобед­ренных суставах продолжали нарастать. При повторном обследовании через полгода обнаружено, что кистовидная перестройка распространилась на зна­чительный участок головки бедренной кости. Произошло уплощение соответствующего отдела суставной поверхности, оссифицировалась поперечная связка вертлужной впа­дины и частично хрящевая губа. Через 9 лет после первого исследования  крупное кистовидное образование неправильной формы распространилось почти на всю головку бедренной кости и значительную часть шейки. Несколько увеличились кост­ные краевые разрастания, но сохранилась нормальная высота рентгеновской суставной щели. Незначительный участок стенки кистовидного образования некротизировался. Справа было прослежено аналогичное поражение. В течение указанного периода резко наросли и клинические явления, развился типичный синдром «связанных ног». В в возрасте 46 лет больной был признан нетрудоспособным и с тех пор выполняет мелкие картонажные работы на дому.

После прорыва кистевидных образований в сустав больные испы­тывают постоянные интенсивные боли, периодически резко нарастаю­щие. Одновременно постепенно увеличивается и ограничение движений. При клиническом обследовании определяются выраженное, необрати­мое нарушение функции с контрактурой сустава в положении сгибания и приведения, атрофия конечности, а при двухстороннем поражении — типичный синдром «связанных ног».

Рентгенологически при переходе заболевания во II стадию выяв­ляются патологические переломы и некроз стенок кистевидных образо­ваний. Патологически перестроенный участок головки бедренной кости разрушается; некротические костные обломки погружаются в кистовидное образование, неко­торые из них проникают в сустав.

Патологические переломы и некроз стенок кистевидных образова­ний рентгенологически выявляются раньше клинической картины асеп­тического артрита, если суставные хрящи еще в какой-то мере сохра­нены. При выраженной дегенерации суставных хрящей клиническая картина асептического артрита нередко развивается остро. Появление соответствующих симптомов совпадает по времени с патологическим переломом перестроенного участка головки бедренной кости или тела подвздошной.

По мере прогрессирования артроза тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой бедренной кости и вертлужной впадины головка бедренной кости все больше сплющивается, постепенно разрушаются суставные хрящи и подлежащие участки костной ткани, появляются костные краевые разрастания. В то же время кистовидная перестройка прогрессирует и захватывает все большие участки костной ткани, например всю шейку бедренной кости и одновременно все тело подвздошной. Развивается тяжелейшая картина медленно прогрессирующего артрито-артроза с обширным разрушением тазобедренного сустава и резкими нарушениями функции конечности.

Гр-н К-, 56 лет, инвалид II группы в течение 12 лет вследствие постоянных болей и резкого ограничения движений в обоих тазобедренных суставах. Боли появились без видимой причины 14 лет назад и постепенно нарастали. Через 2 года после начала забо­левания боли в правом тазобедренном суставе внезапно резко обострились. Такие обо­стрения затем повторялись многократно, а в последние 6 лет начали возникать и в ле­вом тазобедренном суставе. До войны больной в течение многих лет был мельником, весь рабочий день проводил на ногах, постоянно поднимал и переносил большие тя­жести. Во время войны он служил в пехоте, после демобилизации работал весовщиком на мясокомбинате; после получения инвалидности не работает.

При клиническом обследовании установлена резкая атрофия обеих нижних конеч­ностей, особенно бедер и ягодиц, больше справа. Оба тазобедренных сустава фиксиро­ваны в положении приведения, справа — движения отсутствуют, слева — в пределах 15—20°. Походка больного резко изменена, он передвигается с трудом, мелкими шагами, опираясь на две палки. Больной не может самостоятельно одеться. Имеется типичный синдром «связанных ног».

Рентгенологически выявлено полное разрушение суставных хрящей пра­вого тазобедренного сустава. Правая вертлужная ямка заполнена новообразованными костными массами, смещающими бедренную кость кнаружи. Компрессия и частично некроз всего верхненаружного отдела головки бедренной кости вследствие патологи­ческих переломов стенок кистевидных образований. Формируется кистовидная пере­стройка всего сохранившегося отдела головки и шейки бедренной кости. В теле правой подвздошной кости находятся два крупных кистовидных образования, вскрывшиеся в сустав. Суставные хрящи левого тазобедренного сустава разрушены менее значи­тельно. Вокруг внутреннего края суставной впадины возникли костные разрастания, сме­щающие бедренную кость кнаружи. Всю наружную половину головки левой бедренной кости занимает большое кистовидное образование. В этой области произошли патоло­гические переломы и некроз суставной поверхности, костные обломки находятся в по­лости кистовидного образования. Костные разрастания вокруг наружного края вертлужной впадины и вокруг суставной поверхности головки невелики с обеих сторон. На внут­ренней поверхности шейки бедренной кости развился пароетоз₄ более значительный справа.

При сопоставлении многочисленных рентгенограмм, произведенных на протяже­нии 14 лет, выявлено медленное нарастание патологического процесса, приведшего к утрате трудоспособности.

У двух больных мы проследили развитие крупного кистовидного образования в наружном отделе тела подвздошной кости с последую­щим прорывом его через наружную поверхность тела подвздошной кости в параартикулярные мягкие ткани.

Дегенеративно-дистрофическое поражение тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей нередко возникает одновременно в обоих суставах. Это наблюдалось более чем у поло­вины прослеженных нами больных. Среди больных с таким поражением тазобедренного сустава I стадии женщин вдвое больше, чем мужчин, а среди больных со II стадией женщин больше в 4 раза. Это обычно подсобные рабочие на различных строительствах, на прокладке дорог, на лесоразработках, торфоразработках и т. п., а также женщины- дворники, продавщицы, особенно в ларях на открытом воздухе, офи­циантки, буфетчицы и т. д. Реже это заболевание наблюдается у муж­чин, выполняющих аналогичный труд. Врожденный подвывих бедра является почвой, на которой чаще образуется дегенеративно-дистрофи­ческое поражение с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей, чем деформирующий артроз. Эта же форма поражения тазобедренного сустава типична для хронической кессонной болезни.

Изредка изолированные кистовидные образования возникают в го­ловке бедренной кости в результате однократной грубой травмы. В этих случаях нарастание патологического процесса наблюдается, если профессия больного требует постоянной значительной нагрузки нижних конеч­ностей.

Дегенеративно-дистрофическое поражение одного тазобедренного сустава с кистовидной перестройкой сочленяющихся костей I стадии, несмотря на умеренность нарушений функции сустава, ограничивает трудоспособность больного во всех профессиях, в которых труд требует постоянной нагрузки нижних конечностей и пребывания в условиях влияния неблагоприятных метеорологических факторов. Профилактика нарастания инвалидности этих больных осуществляется посредством их правильного трудоустройства. Больные могут выполнять любой ручной труд в положении сидя в сухом теплом помещении, вблизи места жи­тельства.

Тот же патологический процесс в двух тазобедренных суставах вы­зывает утрату трудоспособности. Эти больные могут выполнять лег­кий ручной труд на дому. Такая же экспертная оценка должна быть и при поражении одного тазобедренного сустава во II стадии заболева­ния. Поражение обоих тазобедренных суставов во II стадии вызывает утрату трудоспособности во всех профессиях. При далеко зашедшем разрушении обоих тазобедренных суставов такие больные нуждаются в постоянной посторонней помощи.