В1780 г. Buns впервые произвел хирургическую обработку огнестрельной раны печени, а в 1786 г. Burchart — резаной раны печени.
Классификация. Повреждения печени подразделяются на закрытые и открытые. Закрытые (непроникающие, подкожные) разрывы печени (размозжения, отрывы) встречаются наиболее часто (90% случаев). Они возникают при травме в ходе дорожно-транспортных происшествий, во время занятий спортом, в быту. Известны и спонтанные разрывы печени. Открытые травмы печени обусловлены проникающими ранениями холодным или огнестрельным оружием, бытовыми предметами. В зависимости от целостности капсулы печени ее повреждения могут быть в виде подкапсульных травм паренхимы и полных травм. При подкапсульных травмах формирующаяся гематома подвергается в дальнейшем организации, нагноению или разрыву (двухмоментный разрыв печени) с развитием нередко тяжелого внутри брюшного кровотечения. В 30 % случаев повреждения печени сочетаются с травмой других органов брюшной полости, грудной клетки, черепа и опорно-двигательного аппарата. Среди травматических повреждений преобладают ранения правой доли печени (70 %). Наиболее опасными зонами при травме печени являются подпеченочное пространство, купол печени на 5-8 см правее серповидной связки (линия прохождения нижней полой вены), позадипеченочный отдел, где печеночные вены впадают в нижнюю полую вену, латеральная часть правой доли на уровне диафрагмы.
Выделяют четыре степени тяжести повреждения печени. При 1 степени возникают разрывы капсулы и поверхностные надрывы паренхимы, сопровождающиеся минимальным кровотечением. II степень характеризуется наличием нескольких разрывов, отрывов небольших участков печени. При III степени находят глубокие обширные разрывы, проходящие через две доли и сопровождающиеся профузным кровотечением, шоком. Для IV степени типично наличие глубоких сложных разрывов и размозжения долей либо повреждение центральных участков печени, области ворот, воротной или нижней полой вены.
Симптомы повреждений печени . При повреждении печени с нарушением целостности капсулы преобладают симптомы шока, внутреннего кровотечения, перитонита. При субкапсулярных травмах отмечаются боль в области печени, высокий лейкоцитоз, снижение АД, повышение в крови уровней AЛT и ACT. У 25- 32 % больных с закрытыми повреждениями печени выявляются гемобилия, характеризующаяся триадой симптомов: желудочно- кишечным кровотечением, болью в правом подреберье» транзиторной желтухой. Желудочно-кишечные кровотечения при закрытом повреждении печени могут возникнуть сразу же после травмы или спустя месяцы и годы, что зависит от скорости формирования патологического сообщения между кровеносным сосудом и желчными путями печени. Боль при гемобилии носит приступообразный характер, редко сопровождается рвотой. Генез боли обусловлен гипертензией в желчных путях и растяжением фиброзной капсулы печени вследствие образования в желчных путях сгустков крови. Желтуха возникает при окклюзии сгустками крови желчных протоков. Она слабо выражена, кратковременна, так как сгустки быстро лизируются.
Диагностика повреждений печени. Для выявления открытых и закрытых повреждений печени с нарушением целостности капсулы применяются физикальный осмотр (наличие раневого канала, ссадин в проекции печени, тупости в отлогих местах брюшной полости, симптомов Щеткина-Блюмберга, «ваньки-встаньки» болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия, лапароцентез с использованием шарящего катетера, диагностическая лапаротомия. При субкапсулярных и глубоких гематомах печени в постановке правильного диагноза помогают гепатосканирование, селективная ангиография чревного ствола, компьютерная томография, лапароскопия.
Лечение повреждений печени. При проникающих ранениях печени проводится оперативное лечение — лапаротомия с ревизией раны печени, гемостазом, удалением некротизированных тканей, устранением желчеистечения, адекватным дренированием брюшной полости. Временная остановка кровотечения на операции достигается пережатием гепатодуоденальной связки (на 10-12 мин), а при травме позадипеченочного отдела нижней полой вены — пережатием полой вены. При повреждении печеночных вен производят временную тампонаду раны. В случае неконтролируемого кровотечения допустимо временное прижатие аорты. Содержавшуюся в брюшной полости кровь при отсутствии признаков инфицирования реинфузируют. Для окончательного гемостаза у пострадавших с небольшими, неглубокими повреждениями печени возможно применение различных гемостатических препаратов: гемостатической губки, капрофера, фибринового или цианокрилатного клея, оксицелодекса и т. д. Колотые и резаные раны печени, линейные разрывы глубиной до 3 см ушиваются с помощью специальных швов. Предложено более 20 вариантов швов (П-образные, Кузнецова-Пенского, на прокладках из синтетического материала и т. п.).
Плохо ушивающиеся глубокие раны тампонируются прядью сальника на ножке или изолированным его фрагментом с подшиванием сальника к глиссоновой капсуле по краю раны, укрываются коллагеновой пластиной с нанесенными на нее свертывающими субстанциями (ТахоКомб). Используется пластика серповидной связкой. При обширных, множественных разрывах, размозжениях производятся резекции печени (анатомические с соблюдением принципов сегментарного строения печени или атипичные без учета сегментарного строения: клиновидные, краевые), лобэктомия или гемигепатоэктомия.
Дня остановки кровотечения из ран диафрагмальной поверхности печени применяется гепатопексия, наиболее часто по Хиари-Алферову, сущность которой состоит а подшивании свободного края печени к задней и передней поверхностям пристеночной брюшины. Формирующаяся в дальнейшем в поддиафрагмальном пространстве гематома способствует надежному гемостазу. Реже остановка кровотечения достигается рентгеноэндова- скулярной окклюзией сосудов, перевязкой кровоточащих сосудов, ушиванием разрывов крупных вен, лигированием или протезированием сосудов гепатодуоденальной связки. Обнаруженные во время операции субкапсулярные разрывы подлежат вскрытию, опорожнению, ревизии (с остановкой кровотечения и желчеистечения), дренированию или ушиванию.
У больных с тяжелым разрывом одной доли, множественными глубокими разрывами обеих долей, при малодоступном расположении ран, необходимости сокращения продолжительности операции допустимо применение метода их тугого марлевого тампонирования. В крайне тяжелой ситуации для спасения жизни пострадавших может производиться перевязка правой или левой печеночной артерии в промежутке между отхождением желудочно-двенадцатиперстной и правой желудочной артерий, общей печеночной артерии. В таких случаях с целью снижения вероятности развития ишемических осложнений операция дополняется деиннервацией общей печеночной артерии, длительной новокаиновой блокадой чревного и верхнебрыжеечного нервных сплетений. У больных с достоверно диагностированной субкапсулярной центральной гематомой печени может проводиться консервативное лечение при условии строгого соблюдения ими (в течение 2-4 дней) постельного режима, проведения гемостатической терапии, назначения гепатопротекторов. В случае ухудшения состояния необходима операция.
При травматической гемобилии у больных с закрытыми травмами печени первоначально проводится консервативное лечение, но при массивном неостанавливающемся или возобновившемся кровотечении показано оперативное лечение: вскрытие, ревизия и опорожнение гематомы, обработка имеющейся раны одним из известных методов, холецистэктомия, наружное дренирование желчных путей.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.