Повреждения печени

В1780 г. Buns впервые произвел хирургическую обработку огнестрельной раны печени, а в 1786 г. Burchart — резаной раны печени.

Классификация. Повреждения печени подразделяются на закрытые и открытые. Закрытые (непроникающие, подкож­ные) разрывы печени (размозжения, отрывы) встречаются наибо­лее часто (90% случаев). Они возникают при травме в ходе до­рожно-транспортных происшествий, во время занятий спортом, в быту. Известны и спонтанные разрывы печени. Открытые трав­мы печени обусловлены проникающими ранениями холодным или огнестрельным оружием, бытовыми предметами. В зависи­мости от целостности капсулы печени ее повреждения могут быть в виде подкапсульных травм паренхимы и полных травм. При подкапсульных травмах формирующаяся гематома подвер­гается в дальнейшем организации, нагноению или разрыву (двухмоментный разрыв печени) с развитием нередко тяжелого внутри брюшного кровотечения. В 30 % случаев повреждения пе­чени сочетаются с травмой других органов брюшной полости, грудной клетки, черепа и опорно-двигательного аппарата. Среди травматических повреждений преобладают ранения правой доли печени (70 %). Наиболее опасными зонами при травме печени являются подпеченочное пространство, купол печени на 5-8 см правее серповидной связки (линия прохождения нижней полой вены), позадипеченочный отдел, где печеночные вены впадают в нижнюю полую вену, латеральная часть правой доли на уровне диафрагмы.

Выделяют четыре степени тяжести повреждения печени. При 1 степени возникают разрывы капсулы и поверхностные надры­вы паренхимы, сопровождающиеся минимальным кровотечени­ем. II степень характеризуется наличием нескольких разрывов, отрывов небольших участков печени. При III степени находят глубокие обширные разрывы, проходящие через две доли и со­провождающиеся профузным кровотечением, шоком. Для IV степени типично наличие глубоких сложных разрывов и размозжения долей либо повреждение центральных участков пече­ни, области ворот, воротной или нижней полой вены.

Симптомы повреждений печени . При повреждении печени с нарушением целостности капсулы преобладают симптомы шока, внутреннего кровотечения, перитонита. При субкапсулярных травмах отмечаются боль в области печени, высокий лейкоцитоз, снижение АД, повышение в крови уровней AЛT и ACT. У 25- 32 % больных с закрытыми повреждениями печени выявляются гемобилия, характеризующаяся триадой симптомов: желудочно- кишечным кровотечением, болью в правом подреберье» транзиторной желтухой. Желудочно-кишечные кровотечения при за­крытом повреждении печени могут возникнуть сразу же после травмы или спустя месяцы и годы, что зависит от скорости фор­мирования патологического сообщения между кровеносным со­судом и желчными путями печени. Боль при гемобилии носит приступообразный характер, редко сопровождается рвотой. Генез боли обусловлен гипертензией в желчных путях и растяжением фиброзной капсулы печени вследствие образования в желчных путях сгустков крови. Желтуха возникает при окклюзии сгустками крови желчных протоков. Она слабо выражена, кратковременна, так как сгустки быстро лизируются.

Диагностика повреждений печени. Для выявления открытых и закрытых по­вреждений печени с нарушением целостности капсулы применя­ются физикальный осмотр (наличие раневого канала, ссадин в проекции печени, тупости в отлогих местах брюшной полости, симптомов Щеткина-Блюмберга, «ваньки-встаньки» болезнен­ность и нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом исследовании), ультразвуковое исследование органов брюшной по­лости, лапароскопия, лапароцентез с использованием шарящего ка­тетера, диагностическая лапаротомия. При субкапсулярных и глу­боких гематомах печени в постановке правильного диагноза помо­гают гепатосканирование, селективная ангиография чревного ство­ла, компьютерная томография, лапароскопия.

Лечение повреждений печени. При проникающих ранениях печени проводится оперативное лечение — лапаротомия с ревизией раны печени, ге­мостазом, удалением некротизированных тканей, устранением желчеистечения, адекватным дренированием брюшной полости. Временная остановка кровотечения на операции достигается пе­режатием гепатодуоденальной связки (на 10-12 мин), а при травме позадипеченочного отдела нижней полой вены — пережа­тием полой вены. При повреждении печеночных вен производят временную тампонаду раны. В случае неконтролируемого крово­течения допустимо временное прижатие аорты. Содержавшуюся в брюшной полости кровь при отсутствии признаков инфициро­вания реинфузируют. Для окончательного гемостаза у постра­давших с небольшими, неглубокими повреждениями печени воз­можно применение различных гемостатических препаратов: гемостатической губки, капрофера, фибринового или цианокрилатного клея, оксицелодекса и т. д. Колотые и резаные раны пе­чени, линейные разрывы глубиной до 3 см ушиваются с помо­щью специальных швов. Предложено более 20 вариантов швов (П-образные, Кузнецова-Пенского, на прокладках из синтетиче­ского материала и т. п.).

Плохо ушивающиеся глубокие раны тампонируются прядью сальника на ножке или изолированным его фрагментом с подши­ванием сальника к глиссоновой капсуле по краю раны, укрыва­ются коллагеновой пластиной с нанесенными на нее свертываю­щими субстанциями (ТахоКомб). Используется пластика серпо­видной связкой. При обширных, множественных разрывах, размозжениях производятся резекции печени (анатомические с со­блюдением принципов сегментарного строения печени или атипичные без учета сегментарного строения: клиновидные, крае­вые), лобэктомия или гемигепатоэктомия.

Дня остановки кровотечения из ран диафрагмальной поверх­ности печени применяется гепатопексия, наиболее часто по Хиари-Алферову, сущность которой состоит а подшивании свобод­ного края печени к задней и передней поверхностям пристеноч­ной брюшины. Формирующаяся в дальнейшем в поддиафрагмальном пространстве гематома способствует надежному гемо­стазу. Реже остановка кровотечения достигается рентгеноэндова- скулярной окклюзией сосудов, перевязкой кровоточащих сосу­дов, ушиванием разрывов крупных вен, лигированием или протезированием сосудов гепатодуоденальной связки. Обна­руженные во время операции субкапсулярные разрывы подлежат вскрытию, опорожнению, ревизии (с остановкой кровотечения и желчеистечения), дренированию или ушиванию.

У  больных с тяжелым разрывом одной доли, множественны­ми глубокими разрывами обеих долей, при малодоступном расположении ран, необходимости сокращения продолжительности операции допустимо применение метода их тугого марлевого тампонирования. В крайне тяжелой ситуации для спасения жизни пострадавших может производиться перевязка правой или левой печеночной артерии в промежутке между отхождением желу­дочно-двенадцатиперстной и правой желудочной артерий, общей печеночной артерии. В таких случаях с целью снижения вероят­ности развития ишемических осложнений операция дополняется деиннервацией общей печеночной артерии, длительной новокаиновой блокадой чревного и верхнебрыжеечного нервных сплете­ний. У больных с достоверно диагностированной субкапсулярной центральной гематомой печени может проводиться консер­вативное лечение при условии строгого соблюдения ими (в тече­ние 2-4 дней) постельного режима, проведения гемостатической терапии, назначения гепатопротекторов. В случае ухудшения состояния необходима операция.

При травматической гемобилии у больных с закрытыми трав­мами печени первоначально проводится консервативное лечение, но при массивном неостанавливающемся или возобновившемся кровотечении показано оперативное лечение: вскрытие, ревизия и опорожнение гематомы, обработка имеющейся раны одним из известных методов, холецистэктомия, наружное дренирование желчных путей.