Лапароскопические операции на сосудах

Ангиографические исследования, длительная регионарная инфузия лекарственных веществ, эндоваскулярные вмешательства и другие процедуры, связанные с катетеризацией сосудов брюшной полости, приобретают все большее практическое значение в хирургической га­строэнтерологии. В то же время практическое исполь­зование подобных методик сдерживается отсутствием условий для выполнения сложных ангиографических про­цедур в большинстве хирургических стационаров. Селек­тивная и суперселективная катетеризация сосудов брюш­ной полости пока остается уделом крупных специализи­рованных центров, располагающих специалистами и не­обходимой аппаратурой.

Указанные обстоятельства объясняют интерес хирур­гов к лапароскопическим способам катетеризации сосу­дов брюшной полости. В 1964 г. Yamamoto, Reynolds, выполняя лапароскопию по поводу портальной гипертензии, обратили внимание на наличие расширен­ных вен в подвижной части большого сальника. Биопсионными щипцами они захватили и извлекли наружу че­рез просвет гильзы лапароскопа прядь большого саль­ника с расширенной веной и катетеризировали ее для ангиографии. В дальнейшем этот метод был применен у 7 больных, у 4 из них были получены хорошие ангиограммы портальной системы. Michel, Bertrand при­менили подобную методику у 30 больных циррозом пе­чени для портографии и портоманометрии.

Способ выполнения лапароскопических операций, предложенный И. Д. Прудковым, позволяет значитель­но упростить лапароскопическую катетеризацию сосу­дов брюшной полости и расширить ее возможности. Ос­новными условиями, обеспечивающими успех и надеж­ность методики, являются: извлечение сосудов из брюшной полости под лапароскопическим контролем через небольшой разрез, выполненный над местом их расположения; вскрытие и катетеризация сосудов в ра­не под контролем зрения и фиксация вскрытого сосуда в тканях передней брюшной стенки вне свободной брюш­ной полости. Дальнейшее изучение возможностей лапароскопической катетеризации сосудов проводилось со­вместно с Е. В. Малышко.

Для лапароскопической катетеризации сосудов брюшной полости необходимы следующие инструменты: набор для выполнения операций на мягких тканях, зажим с 1 пробкой на уровне оси замка, сосудистые ножницы, кровоостанавливающие зажимы типа “москит”, набор бужей для пупочной вены, катетеры (мочеточниковые, для пупочной вены, детские носовые катетеры и т. д.), иглы с заглушками, проводники, атравматический шовный материал.

Лучше использовать катетеры, имеющие канюлю для шприца и заглушку, или простые катетеры с иглами, подходящими к заглушкам от катетеров для подклю­чичной вены, еще более удобны специальные канюли с резиновой мембраной, герметизирующей катетер. За­глушки, имеющие прокалываемую мембрану, удобны тем, что все инъекции и инфузии производятся в герме­тичных условиях, значительно снижен риск воздушной эмболии и катетер ретроградно не заполняется кровью, что уменьшает вероятность его тромбирования. Особен­но удобны мембранные заглушки при катетеризации артериальных сосудов.

Послеоперационное ведение больных после лапаро­скопической катетеризации имеет некоторые особенно­сти. Прежде всего, к ним относится уход за катетером. Для профилактики тромбирования катетер следует заполнять концентрированным раствором гепарина (5000 ЕД в 1 мл) дважды в сутки. Дополнительно ка­тетер промывают после каждой ангиографии или лечеб­ной инфузии. Необходимо следить, чтобы столб гепаринизированного раствора не вымывался из катетера обратным током крови в момент отсоединения шприца от катетера. В противном случае дистальный конец ка­тетера оказывается отмытым от гепарина и легко тромбируется. Особое значение этот механизм играет в тромбировании артериальных катетеров в связи с высоким давлением крови в артериальном русле. Избежать осложнения в значительной степени позволяет применение канюль с прокалываемой мембраной, жидкость по кате­теру движется при этом только в одном направлении и введенный гепариновый замок заполняет весь катетер. Профилактикой тромбообразования является длитель­ная, без перерывов инфузия растворов с добавлением небольших количеств гепарина (0,5—1 ЕД на 1 мл раст­вора).

Если тромбирование катетера произошло, его прохо­димость можно восстановить с помощью достаточно про­стого приема. Инсулиновым шприцем в просвет катетера вводят 0,1—0,3 мл раствора концентрированного гепа­рина или фибринолитиков и оставляют его на сутки. В результате катетер с тромбом нередко реканализируется и может быть использован еще некоторое время.

Катетер из сосуда можно удалить в любой момент после операции. Его постепенно вытягивают из раны, осторожно придерживая переднюю брюшную стенку. Культя сосуда несколько вытягивается, а интима в зоне сдавления лигатурами травмируется, что облегчает по­следующее тромбирование. Если кровотечение из раны все же возникает, его останавливают наружным прижа­тием в течение 5—10 мин. При неэффективности наруж­ного прижатия сосуд выделяют и перевязывают в ходе ревизии раны. Если операция выполнена правильно и вскрытый участок сосуда фиксирован в подкожной клет­чатке, то кровотечения в свободную брюшную полость можно не опасаться.

 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПРИТОКОВ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

 Необходимость катетеризации притоков воротной вены бывает обусловлена различными причинами. В их числе разнообразные диагностические процедуры: портография, портогепатография, спленография и другие рентгенологические исследования; измерение давления в воротной вене; исследование состава крови и т. д. В ряде случаев катетеризация этого отдела сосудистого русла может быть использована для регионарной инфузионной терапии в лечении гнойного холангита и пече­ночно-почечной недостаточности, различных форм гепа­тита, пилефлебита и тромбозов воротной вены, абсцессов печени, портальной бактериемии и др. Кроме того, катетеризацию вен системы воротной вены можно использо­вать и для выполнения эндоваскулярных операций, на­пример, окклюзии расширенных желудочно-пищеводных вен.

Существующие методы катетеризации притоков во­ротной вены достаточно сложны и небезопасны, требуют сложного технического оснащения и не всегда удаются. К таким методам относится чрескожная чреспеченочная катетеризация ветвей воротной вены, катетеризация во­ротной вены через ткань печени из просвета одной из полых вен и т. д. Исключение составляют лишь пункция варикозно расширенных вен пищевода под контролем пероральной эндоскопии и лапароскопическая пункция печени и селезенки, но возможности использования этих доступов для катетеризации вен и, тем более, для внутрипросветных инфузий или манипуляций крайне ограничены.

Лапароскопия позволяет создать короткий и прямой доступ к притокам воротной вены, сравнимый только с лапаротомным. Лапароскопические вмешательства — один из перспективных путей развития катетерной эндоваскулярной хирургии портальной системы.

 Лапароскопическая катетеризация вен

 Условиями выполнения лапароскопических операций по И. Д. Прудкову являются достаточная мобильность оперируемых органов и тканей и возможность их выве­дения в рану передней брюшной стенки. Этим требова­ниям отвечают следующие отделы портальной системы: круглая связка печени с пупочной веной, желудочно-сальниковые вены, вены большого сальника и внутрипеченочные вены поверхностных слоев печени, прилегаю­щих к передней брюшной стенке. Поскольку транспече­ночный доступ к мелким внутрипеченочным ветвям воротной вены в достаточной степени не разработан, в дальнейших разделах мы не будем касаться этого воп­роса.

 Лапароскопическая катетеризация пупочкой вены

 Круглая связка печени с проходящей в ее составе пупочной веной представляет собой тяж, располагаю­щийся между передней брюшной стенкой и левой сагиттальной бороздой печени. Внутрибрюшной отдел пупоч­ной вены проходит по свободному краю круглой связки и при не увеличенной печени отклоняется вправо от сред­ней линии. Направление хода пупочной вены зависит от индивидуальных особенностей, размеров печени и на­личия объемных образований в этой зоне. Полное заращение пупочной вены происходит лишь на наиболее дистальном участке длиной 4—6 см. Вблизи печени вена, как правило, проходима и сливается с левой ветвью во­ротной вены. При выраженной портальной гипертензии иногда оказывается проходимой вся пупочная вена. На­иболее мобильным отделом круглой связки печени яв­ляется средняя треть ее внутрибрюшного отдела.

Методика лапароскопической катетеризации заклю­чается в следующем. Во время лапароскопической ре­визии уточняют положение круглой связки печени и про­екцию ее средней трети на переднюю брюшную стенку. На этом уровне делают небольшой продольный разрез кожи, прокалывают мыщечно-апоневротические слои троакаром и растягивают края прокола зажимом. В сформированный раневой канал вводят зажим с проб­кой на уровне оси замка, герметизируют брюшную по­лость и вновь накладывают пневмоперитонеум. Наибо­лее подвижный сегмент в средней части внутрибрюш­ного отдела круглой связки захватывают зажимом и извлекают в канал брюшной стенки, одновременно вы­пуская газ из брюшной полости. На выведенном участке круглой связки по свободному краю рассекают брюши­ну и выделяют пупочную вену из жировой клетчатки. Под вену проводят 2 шелковые лигатуры, но не затя­гивают их. Острым скальпелем рассекают стенку вены в поперечном направлении, одновременно растягивая края надреза умеренным натяжением вены. Это позво­ляет обнаружить момент вскрытия облитерированного просвета пупочной вены по гладкой эндотелиальной вы­стилке.

Реканализацию вены чаще всего выполняют с помо­щью тонкого бужа или мочеточникового катетера. Ас­систент умеренно натягивает вену за держалку, а хирург, наблюдая через лапароскоп, продвигает катетер по вене. В месте впадения пупочной вены в левую ветвь воротной почти всегда встречается умеренное сопротивление про­движению катетера. В дальнейшем просвет реканализированной вены расширяют бужами.

В выполнении этого этапа у больных с ожирением есть свои особенности. Учитывая, что участок пупочной вены, расположенный в канале брюшной стенки, имеет вертикальное направление хода, а внутрибрюшной от­дел — косое, продвижение всех бужей следует контро­лировать лапароскопически или выпрямлять изгиб пу­почной вены с помощью направителя. После бужирования в просвете вены появляется кровь.

Убе­дившись, что пупочная вена реканализирована правиль­но, через нее в левую ветвь воротной вены вводят кате­тер и фиксируют его в сосуде 2 лигатурами. Катетер сначала вводят на максимальную глубину, при этом его кончик обычно упирается в стенку из-за слияния левой ветви воротной вены с пупочной почти под прямым уг­лом. Затем катетер подтягивают на 0,5—1 см и фикси­руют в этом положении. Вскрытый участок вены фикси­руют к подкожной клетчатке над апоневрозом. В заключение проводят контрольный лапароскопический осмотр брюшной полости и всей круглой связки печени.

Катетеризация пупочной вены была выполнена у 35 больных. Опыт показал, что она удается не всегда. Ос­новной причиной неудачи в 5 наблюдениях было отсут­ствие просвета в дистальном отделе вены и безуспеш­ность попыток реканализации и бужирования. Ослож­нения катетеризации пупочной вены также были связаны с реканализацией и бужированием. У 4 больных прои­зошла перфорация вены при бужировании. В одном из этих наблюдений из-за нарушения методики при конт­рольном лапароскопическом осмотре круглая связка не была ревизована на всем протяжении и перфорация пупочной вены в свободную брюшную полость осталась нераспознанной. Больная погибла. У 2 больных разви­лись воспалительные инфильтраты круглой связки, обнаруженные при выполнении лапаротомии и основной операции. Еще у 1 больного катетеризация пупочной вены осложнилась подпеченочным абсцессом и нагное­нием послеоперационной раны. Больной выздоровел после обнаружения и вскрытия гнойников.

 Лапароскопическая катетеризация желудочно-сальниковых вен

 Желудочно-ободочная связка также располагается достаточно близко к передней брюшной стенке и при отсутствии грубых изменений легко перемещается. По­ложение венозных сосудов в ней довольно стабильно. Они находятся между листками брюшины, разграничи­вающими брюшную полость и полость сальниковой сумки. Толщина жировой клетчатки, окружающей со­суды желудочно-ободочной связки, зависит не только от наличия или отсутствия общего ожирения. Она наиболее значительна в отделах связки, прилегающих к антральному отделу желудка, и уменьшается в области его тела, нередко до толщины двух слоев брюшины. Венозные со­суды связки имеют достаточный диаметр для катетериза­ции и применения катетеров диаметром не менее 1,5— 2 мм.

Самым удобным отделом связки для лапароскопической катетеризации правой желудочно-сальниковой ве­ны является граница антрального отдела и тела желуд­ка. Венозная дуга в этом месте, как правило, имеет 1— 2 основных ствола, располагающихся на расстоянии около 1 см от края желудка, а толщина желудочно-обо­дочной связки уже небольшая. Особенности слияния дальнейших притоков портальной системы позволяют достичь основного ствола воротной вены простым про­движением катетера из этого отдела “вслепую”. Левую желудочно-сальниковую вену можно вывести в рану только при благоприятных анатомических условиях. Чаще ее катетеризацию удается выпол­нить, продвигая катетер в сторону селезенки из правой желудочно-сальниковой вены.

Указанные обстоятельства необходимо учитывать при лапароскопической катетеризации желудочно-сальниковых вен.

После лапароскопического осмотра брюш­ной полости, определения проекции желудочно-ободоч­ной связки и места предстоящей катетеризации сосуда выполняют небольшой разрез передней брюшной стенки до брюшины. Через прокол в брюшине вводят зажим с пробкой на оси замка и определяют мобильность при­легающих отделов желудка и самой связки путем прихватывания и приподнимания участков ткани. Выводить связку в рану можно, захватив ее ткань вблизи сосуда или путем выведения в рану большой кривизны желуд­ка. В последнем случае при дальнейшей ревизии стенка желудка будет служить ориентиром.

После выведения связки в рану стенку желудка фик­сируют 2 прошивными держалками, а зажим снимают. Далее отыскивают желудочно-ободочные сосуды путем препарирования тканей или с помощью следующего при­ема. Изогнутым зажимом Бильрота или диссектором проходят через связку в полость сальниковой сумки по краю большой кривизны желудка. Конец зажима выка­лывают из просвета сальниковой сумки на расстоянии 0,5—1 см от стенки желудка таким образом, чтобы по­верх инструмента остался мостик ткани связки вместе с сосудами. Если в выделенной пряди связки сосудов нет, то ее перевязывают, пересекают и таким же образом захватывают следующую прядь. При выде­лении стенки вены следует соблюдать   осторожность. Пережимание ножки выве­денной пряди желудочно-сальниковой связки нередко приводит к спадению вен и прекращению пульсации ар­терий. Отличительными при­знаками вен, по сравнению с артериями, служат их значи­тельный диаметр, тонкие стенки, более темная окрас­ка и отсутствие пульсации при ослаблении натяжения. Под контролем зрения стен­ку вены выделяют на протя­жении 1—1,5 см и подводят под нее 2 лигатуры. Одну из лигатур завязывают и в даль­нейшем используют в качест­ве держалки, а другую при­меняют для остановки крово­течения.Затем че­рез разрез в просвет вены вводят конец мягкого катетера, продвигают его на глубину 5—10 см в сторону печени или селезенки и фиксируют к стенке сосуда завязыванием 2-й лигатуры. Катетери­зация желудочно-сальниковой вены нередко осложняет­ся тем, что после вскрытия она легко спадается и это затрудняет поиск ее просвета. Ослабление натяжения нити для возобновления кровотечения облегчает этот этап операции. В ряде случаев используют гидравличе­ское расправление стенок вены или канюляцию по про­воднику. После катетеризации и фиксации катетера этими же нитями прошивают края апоневроза и ушива­ют рану таким образом, чтобы вскрытый участок сосуда находился в тканях брюшной стенки.

Лапароскопическая катетеризация желудочно-саль­никовых вен была предпринята у 84 больных, из них у 14 больных она не удалась. В 11 случаях одной из при­чин неудачи было недостаточное владение методикой: у 8 пациентов катетер оказался введенным паравазально; у 3 в рану вывели вены слишком малого диаметра. У 3 больных успешной катетеризации препятствовали неблагоприятные анатомические условия — желудочно-ободочная связка оказалась фиксированной из-за вовле­чения в опухолевый процесс.

70 пациентам лапароскопическая катетеризация была выполнена успешно, из них у 56 больных была катете­ризирована правая и у 14 левая желудочно-сальниковые вены.

 Лапароскопическая катетеризация вен большого сальника

 Наряду с перечисленными сосудами, для лапароскопической катетеризации можно применять вены боль­шого сальника. Необходимость в их катетеризации воз­никает сравнительно редко — при невозможности ис­пользовать другие вены.

Расположение вен в большом сальнике весьма из­менчиво. Чаще выражены 1—2 медиальные и 1—2 ла­теральные вены. Диаметр их относительно невелик, но при портальной гипертензии он может значительно уве­личиваться. Техника лапароскопического выявления, захватывания и выведения в дополнительный разрез пе­редней брюшной стенки почти не отличается от методи­ки других лапароскопических операций на венозных сосудах верхнего этажа брюшной полости. Условием ус­пешной операции является обнаружение вены диамет­ром не менее 2 мм, расположенной на достаточно мо­бильном участке сальника. Подобрав подходящую вену, над ней выполняют разрез до брюшины, прокалы­вают брюшину зажимом с пробкой на оси замка, рас­ширяют рану в брюшине и выводят сальник с веной в рану. Далее ход операции аналогичен лапароскопической катетеризации вен желудочно-ободочной связки.

В настоящее время клиника располагает опытом лапароскопической катетеризации вен большого сальника у 10 больных. Осложнений не было.

 Портография после лапароскопической катетеризации вен

Портография была выполнена 113 больным. Показа­ниями для этого обычно служили диффузные и очаго­вые заболевания печени, требующие ангиографического исследования.

Чаще всего для портографии использовали концент­рированные (60—76 % ) водные растворы урографина или верографина в объеме 20—40 мл, реже — масляный рентгеноконтрастный препарат майодил. Применение последнего позволяло получать более четкие и стабиль­ные рентгенограммы печени, а также проводить ее то­мографию.

Особенности портограмм определялись также местом катетеризации портальной системы. При введении конт­раста через правую желудочно-сальниковую вену и пра­вые вены сальника чаще контрастировались верхняя брыжеечная, воротная и внутрипеченочные вены. При катетеризации левой желудочно-сальниковой вены и вен левой половины большого сальника контрастировался спленопортальный ствол и внутрипеченочные вены. Ан­гиография через пупочную вену приводила к четкой ви­зуализации только внутрипеченочных ветвей воротной вены.

Портогепатография после лапароскопической катете­ризации портальной системы была произведена при сле­дующих заболеваниях.

Заболевание

Пищевод и желудок

Рак пищевода

Рак желудка

Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа

Рак БСДК

Рак поджелудочной железы

Хронический панкреатит

Печень

Рак печени

Эхинококк печени

Киста печени

Абсцесс печени

Гепатиты

Цирроз печени

Толстая кишка

Рак ободочной кишки

Рак прямой кишки

Опыт показал, что прямая портография после лапароскопической катетеризации вен практически безопасна и может быть повторена многократно.

Полученные таким путем рентгенограммы характеризуются хорошим каче­ством и достаточной информативностью. Ангиографическая семиотика заболеваний аналогична другим спосо­бам портографии.

Таким образом, применение портографии после лапароскопической катетеризации позволило выявить или уточнить распространенность патологического процесса у 69 % больных и подтвердить правильность диагноза у 22,2%. Ошибочные заключения имели место в 2,6% случаев. В 6,2 % исследование было неинформативным или ангиографию не удалось произвести по техническим причинам (тонкий катетер, тромбирование катетера, рентгенотехнические погрешности).

Внутрипортальная инфузионная терапия послелапароскопической катетеризации вен

Введение лекарственных веществ непосредственно в воротную вену в настоящее время рассматривается как важный компонент комплексной терапии при различных заболеваниях печени, гнойно-деструктивных заболева­ниях желчевыводящих путей и органов брюшной полости. Целью внутрипортальной инфузии является создание высокой концентрации лекарственных препаратов в пе­чени и более равномерное распределение вводимой жид­кости в общем сосудистом русле.

В клинике метод внутрипортальной инфузии после лапароскопической Катетеризации вен применен у 26 больных. Особенности инфузионной терапии определя­лись характером патологического процесса.

У 16 больных целью терапии была коррекция функ­циональных нарушений при гепатитах и циррозе печени. Основными компонентами внутрипортальной инфузии были: низко концентрированные растворы глюкозы с ин­сулином; препараты, улучшающие микроциркуляцию; витамины; реже—гормоны одновременно с антибиотикотерапией. В 6 наблюдениях длительная внутрипорталь­ная инфузионная терапия применялась в комплексе с лапароскопической холецистостомией для лечения пече­ночно-почечной недостаточности, обусловленной гнойным холангитом. Еще у 2 пациентов данный метод был ис­пользован в комплексном лечении абсцессов печени. Объем внутрипортальной инфузии в этих наблюдениях составлял около половины общего объема инфузионной терапии, что позволяло значительно уменьшить пере­грузку малого круга при проведении интенсивной тера­пии. Особое внимание уделяли подбору антибиотиков и терапии печеночно-почечной недостаточности. У 2 боль­ных внутрипортальная инфузия была использована для региональной химиотерапии опухолей печени.

 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ БАССЕЙНА ЧРЕВНОГО СТВОЛА

 Катетеризация чревного ствола, его ветвей и более мелких сосудов этого бассейна широко распространена в хирургической практике. С помощью данного метода осуществляют проведение сложных ангиографических исследований, регионарную инфузионную терапию, эндоваскулярные вмешательства и т. д. Развитие методик эндоваскулярной катетерной хирургии позволяет уже сейчас пересматривать ряд тактических вопросов хи­рургической гепатологии и других разделов абдомина­льной хирургии.

Наиболее распространенным доступом для выполне­ния эндоваскулярных вмешательств является чрескожная пункция и катетеризация крупных сосудов. Реже приме­няют обнажение и катетеризацию сосуда из разреза. Указанные приемы достаточно эффективны, тем не менее разработка способов лапароскопической катетеризации сосудов брюшной полости представляется вполне целе­сообразной. Во-первых, в некоторых ситуациях необхо­димость катетеризации артерий возникает при выполне­нии лапароскопических операций и формирование допол­нительного доступа в артериальное русло через прокол крупного сосуда или разрез будет представлять допол­нительную травму и риск для больного. Во-вторых, да­леко не все хирургические стационары имеют необхо­димое оснащение и достаточно квалифицированных спе­циалистов для использования общепринятой методики селективной катетеризации сосудов брюшной полости.

  Лапароскопическая катетеризация артерий

 Артерии бассейна чревного ствола значительно уже вен портальной системы, поэтому в зонах, доступных для уверенного лапароскопического оперирования есть только один артериальный сосуд, который можно катетеризировать достаточно просто — это желудочно-сальниковая артериальная дуга.

Правая желудочно-сальниковая артерия является продолжением желудочно-двенадцатиперстной, которая в типичных случаях отходит от общей печеночной и да­лее от чревного ствола. Анастомозируя с левой желудо­чно-сальниковой артерией, правая образует артериаль­ную дугу, располагающуюся в желудочно-ободочной связке обычно на расстоянии 0,3—2 см от большой кри­визны.

Методика лапароскопической катетеризации желу­дочно-сальниковых артерий аналогична катетеризации вен этой связки. Последние обычно сопровождают арте­риальную дугу почти на всем ее протяжении. Артери­альный ствол отличается Несколько большей толщиной стенок, менее интенсивной окраской и наличием пуль­сации. Для катетеризации правой желудочно-сальнико­вой артерии производят разрез брюшной стенки над бо­льшой кривизной на границе антрального отдела и тела желудка. Кожная проекция этой зоны располагается в левой половине эпигастральной области, чаще над вторым сегментом левой прямой мышцы живота. Длина кожного разреза в зависимости от толщины передней брюшной стенки составляет от 1,5 до 3 и даже 4 см, направление кожного разреза — поперек к белой линии живота. Сначала рассекают ткани брюшной стенки по­слойно до брюшины и через ее прокол в брюшную полость вводят зажим с пробкой, герметизирующей прокол. Во время диагностического этапа лапароскопии нередко удается точно определить сосуд, подлежащий катетери­зации. Ориентирами служат большая кривизна желудка, идущие к ней короткие сосуды и сама артериальная дуга с четко видимой пульсацией. Если большая кривизна желудка оказывается прикрытой поперечной ободочной кишкой или большим сальником, их смещают, изменяя положение больного, с помощью манипуляций концом лапароскопа или зажима. Затем захватывают желу­дочно-ободочную связку вблизи артериальной дуги или край большой кривизны желудка, удаляют газ из брюш­ной полости и подтягивают связку в рану. Артериальную дугу выделяют в ране после фиксации желудка и вы­ведения сосудистого пучка.

Этап вскрытия просвета артерии и введения катетера имеет некоторые особенности. Наиболее удобно лигировать дистальный конец артерии и перед вскрытием его просвета перекрыть кровоток. Главной трудностью катетеризации артериального сосуда небольшого диаметра является риск отслоения и вворачивания интимы. Техника катетеризации должна быть отработана настолько, чтобы она получалась с одного раза. Много­кратные попытки чаще всего приводят лишь к травме сосудистой стенки и потере возможности использовать сосуд для катетеризации.

Прежде всего, необходимо подобрать катетер, подхо­дящий для выделенного сосуда. Катетер должен быть уже просвета артерии, желательно, чтобы кончик кате­тера был закруглен и был уже основной его части. Этим требованиям в достаточной степени отвечают специаль­ные наборы катетеров для ангиографии и мочеточниковые катетеры со слепым закругленным кончиком и бо­ковым отверстием. При использовании мочеточниковых катетеров не следует срезать закругленный кончик. Ост­рый срез будет лишь мешать катетеризации и может привести к перфорации артериальной стенки.

Одним из этапов, определяющих успех катетеризации, является вскрытие просвета небольшой артерии. Наибо­лее целесообразным представляется применение следую­щего способа вскрытия желудочно-сальниковой артерии. Сначала ножницами в косом направлении рассекают верхнюю стенку сосуда до середины его просвета. Косое направление разреза в сторону катетеризации позволяет легко регулировать степень вскрытия просвета даже при малом диаметре артерии. Затем одно из лезвий ножниц вводят в просвет артерии и продольно рассекают верх­нюю стенку также в направлении предстоящей катете­ризации. Образующиеся лоскуты разворачивают, в просвет артерии вводят конец катетера, предва­рительно заполненного гепаринизированным раствором, и, ослабив нить, перекрывавшую просвет проксимального отдела артерии, проводят катетер глубже.

Дальнейшее продвижение катетера по артериям мо­жет быть осуществлено двумя способами. При наличии рентгенотелевизионной аппаратуры, необходимого ин­струментария и достаточных навыков конец катетера продвигают ретроградно в желудочно-двенадцатиперст­ную, общую печеночную артерии или в чревный ствол с помощью изменений направления и степени сгибания конца катетера. Анатомические и клинические исследо­вания показали, что правильно устано­вить катетер можно и путем манипулирования “всле­пую”. Для этого необходимы мягкие катетеры, имеющие торцевое отверстие на рабочем конце, и проводники (про­волочный проводник Сельдингера, толстая леска). Про­движение катетера по правой желудочно-сальниковой артерии в ретроградном направлении встречает первое сопротивление на уровне деления желудочно-двенадца­типерстной артерии. Особенностью анатомических взаи­моотношений является здесь более пологий изгиб в сто­рону гастродуоденальной артерии. Его преодолевают гидравлическим расправлением сосуда, вращательно-поступательными движениями катетера или с помощью проводника Сельдингера. В последнем случае катетер несколько подтягивают, вводят через просвет проводник Сельдингера и вращательно-поступательным движением продвигают его за зону препятствия. Затем по провод­нику вводят катетер.

Дальнейшему продвижению катетера через 5—8 см обычно препятствует пологий изгиб на уровне отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии от общей печеночной, что может служить ориентиром расположе­ния конца катетера в просвете последней.

Последующее продвижение катетера “вслепую” трудно предсказуемо. Он может оказаться в чревном стволе или аорте, в левой печеночной или в селезеночной арте­риях.

Катетеризация левой желудочно-сальниковой артерии удается относительно редко. В случае хорошо проходи­мого анастомоза между правой и левой желудочно-саль­никовыми артериями катетеризация левой может быть выполнена через просвет правой желудочно-сальниковой артерии (9 больных). Реже удается прямая катетериза­ция левой желудочно-сальниковой артерии. Она возмож­на лишь при ее значительной длине. Единственным отли­чием в технике катетеризации в этом случае будет пере­мещение разреза брюшной стенки влево и вверх.

Лапароскопическая катетеризация желудочно-саль­никовых артерий была выполнена 146 больным. У 3 боль­ных при выполнении катетеризации развились осложне­ния, все они были обусловлены травмированием стенки артерии. У одного из больных кровотечение в брюшную полость возникло в результате неосторожной инстру­ментальной пальпации и поисков желудочно-ободочной связки. В другом наблюдении осложнение было вызвано использованием слишком грубого катетера: конец кате­тера перфорировал стенку артерии в толще связки, что привело к образованию нарастающей гематомы. Еще у одной больной внутрибрюшное кровотечение развилось из брюшной стенки, поврежденной при доступе. Сроч­ная лапаротомия и остановка кровотечения позволили добиться выздоровления 2 пациентов, 1 больной погиб. В последнем случае кровотечению способствовали рас­стройства коагуляции и выраженная портальная гипертензия вследствие висцерального лимфогранулематоза.

У 31 больного провести катетер из правой желудочно-сальниковой артерии в более крупные не удалось. Основ­ными причинами, препятствующими проведению катете­ра в желудочно-двенадцатиперстную и общую печеноч­ную артерии, были: петлеобразная извитость хода правой желудочно-сальниковой артерии—4 наблюдения; отхождение правой желудочно-сальниковой артерии от же­лудочно-двенадцатиперстной под прямым или близким к нему углом— 17; резкое сужение и деформация правой желудочно-сальниковой артерии в результате прораста­ния злокачественной опухоли головки поджелудочной железы и желудка — 10.

Ангиография после лапароскопической катетеризации артерий

 Перед артериографией необходимо рентгенологически уточнить положение конца катетера. Выбор уровня, на котором может располагаться катетер, должен соответ­ствовать цели исследования.

Для артериографии двенадцатиперстной кишки и го­ловки поджелудочной железы конец катетера следует располагать в проксимальном отделе правой желудочно-сальниковой или в дистальном отделе желудочно-две­надцатиперстной артерий. Для артериографии печени лучше устанавливать конец катетера в проксимальный отдел желудочно-двенадцатиперстной или в просвет пе­ченочной артерий. В то же время опыт показал, что ангиографию печени, двенадцатиперстной кишки и го­ловки поджелудочной железы можно выполнить и при положении конца катетера в правой желудочно-саль­никовой артерии. Для этого необходимо под повышенным давлением вводить контрастный раствор. Катетеризацию левой желудочно-сальниковой артерии выполняли в рас­чете на артериографию селезенки и хвоста поджелудоч­ной железы. Для артериографии использовали 60 % и 76 % растворы верографина или урографина (20—40 мл на 1 исследование) и майодил (0,25—0,5 мл на 1 кг массы тела).

Заболевания, при которых проводилась артериография после лапароскопической катетеризации артерий, были следующие.

Заболевание                                                              Число наблюдений

Желудок

Рак желудка                                                                                                19

Язвенная болезнь.

Хроническая язва желудка                                    4

Двенадцатиперстная кишка и

поджелудочная железа

Рак БСДК                                                                                                    5

Рак поджелудочной железы                                                                      17

Киста поджелудочной железы                                                                  3

Хронический панкреатит                                                                          14

Печень и желчевыводящие пути

Рак печени                                                                                                  5

Аденома печени                                                                                         1

Гемангиома печени                                                                                    2

Киста печени                                                                                              4

Эхинококк  печени                                                                                    5

Абсцесс печени                                                                                          1

Гепатиты                                                                                                     19

Цирроз печени                                                                                            15

Рак желчного пузыря                                                                                 1

Рак общего желчного протока                                                                  2

Холедохолитиаз, холангит                                                            2

Толстая кишка

Рак сигмовидной кишки                                                                           2

Рак прямой кишки                                                                                     3

Прочие

Киста селезенки                                                                                         1

Забрюшинные опухоли                                                                             3

Хронический сепсис неясной этиологии                                                1

Возможности ангиографии и ангиологическая симп­томатика после лапароскопической катетеризации срав­нимы с возможностями артериографии при других спо­собах введения катетеров. Результаты ангиографии после лапароскопической катетеризации желудочно-сальниковых артерий позво­лили выявить или уточнить характер и распространенность патологического процесса у 88 больных, у 34 боль­ных артериография лишь подтвердила данные других методов.

Ошибочные заключения имели место в 7 наблюде­ниях. В 4 из них не удалось правильно дифференциро­вать опухолевые поражения билиарного тракта с желчнокаменной болезнью на фоне механической желтухи. В 2 случаях ошибочным было заключение о наличии или отсутствии метастатического поражения печени. В 1 наб­людении не удалось выявить аденому в левой доле пе­чени.

Причинами неинформативности исследования у 8 боль­ных были: слишком маленький диаметр установленного катетера — 6 больных, отсутствие заброса контраста в общую печеночную артерию из правой желудочно-саль­никовой — 2. Введение контраста в общую печеночную артерию позволило выполнить у II больных “возврат­ную” портографию, но качество рентгенограмм, полу­ченных этим способом, было ниже, чем при прямой портографии.

Регионарная внутриартериальная инфузия послелапароскопической катетеризации артерий

Возможности регионарного подведения лекарствен­ных препаратов с использованием артериального сосу­дистого русла изучены достаточно подробно. Таким пу­тем можно добиваться высокой концентрации лекарст­венных веществ в пораженных органах и тканях. При этом содержание препаратов в других средах организма, а следовательно, и их побочное действие, относительно невелико.

Длительная внутриартериальная инфузия после ла­пароскопической катетеризации применена для лечения 32 больных по таким показаниям.

Заболевание                                                                            Число наблюдений

Язвенная болезнь.

Хроническая язва ДПК, осложнен­ная

кровотечением (гемостатическая терапия)            1

Гепатиты и цирроз печени (коррекция

печеночной не­достаточности) …………                            6

Абсцесс печени (антибактериальная терапия) …         1

Панкреонекроз (подавление ферментативной активности

поджелудочной железы, антибактериальная терапия)       16

Хронический индуративный панкреатит (рассасывающая

и противовоспалительная терапия)   .  .  .  .  .     Г

Рак БСДК, осложненный длительной механической

желтухой (терапия печеночной недостаточности)        1

Рак БСДК, осложненный кровотечением (гемостатическая терапия)   ………..     1

Рак поджелудочной железы (химиотерапия)   .  .  .     4

Рак поджелудочной железы, осложненный прораста­нием в ДПК

и кровотечением  (гемостатическая терапия) ………….     1

Перед инфузией с помощью ангиографии уточняли положение катетера и зону распределения контраста при медленном его введении. Опыт показал, что для про­ведения длительной и медленной инфузии необходимо, чтобы конец катетера располагался в просвете сосуда, осуществляющего артериальное кровоснабжение сани­руемой зоны. Для лечения заболеваний печени и желч­ных путей конец катетера должен располагаться в про­свете печеночной артерии, головки поджелудочной же­лезы — в желудочно-двенадцатиперстной артерии. Для; ретроградного введения лекарственных веществ, напри­мер, из правой желудочной артерии к головке поджелу­дочной железы, применяли внутриартериальные инъек­ции шприцем под повышенным давлением. Длительную внутриартериальную инфузию осуществляли с помощью длинной системы для капельной инфузии, поднятой на высоту 1,5—2 м над телом больного.

В группе больных с острыми хирургическими забо­леваниями положительный эффект от внутриартериальной терапии был достигнут у 15 человек. Кровотечение было остановлено у всех пациентов. Из 16 больных острым панкреатитом поправились 12 человек. У больных с опухолью поджелудочной железы внутриартериальная химиотерапия приводила к уменьшению боли и некото­рому улучшению самочувствия. Положительный эффект получен от внутриартериальной и внутрипортальной терапии у больных с хроническими заболеваниями пе­чени, сопровождающимися печеночной недостаточно­стью, и у больного с множественными абсцессами печени.

Результаты лапароскопической катетеризации сосу­дов брюшной полости можно расценивать как весьма обнадеживающие. Такие вмешательства могут быть ис­пользованы как для диагностических, так и для лечеб­ных целей. Эффективность эндоваскулярных процедур при этом способе введения катетера вполне сопоставима с результатами других способов, а при катетеризации портальной системы он обладает рядом принципиальных преимуществ. Более того, диагностические и лечебные возможности лапароскопической катетеризации воротной вены через пупочную, желудочно-сальниковые вены и вены большого сальника практически совпадают, что позволяет катетеризировать сосуды портальной системы тем или иным способом у подавляющего большинства больных. В ряде случаев цели, преследуемые катетеризацией воротной вены, могут быть достигнуты лапароско­пической катетеризацией артерий брюшной полости.

Считаем необходимым подчеркнуть, что результаты получены с помощью несложного инструментария и до­ступны большинству общехирургических стационаров. Общее число внутрибрюшных осложнений составило 3%, а летальность—1,2%. Следует отметить, что во всех случаях летальных исходов больные до операции были в тяжелом состоянии, обусловленном печеночной недостаточностью, что увеличило частоту геморрагиче­ских осложнений и значительно повысило операцион­ный риск.

Один из элементов лапароскопической катетеризации сосудов желудочно-ободочной связки — вскрытие про­света сальниковой сумки — имеет и самостоятельное зна­чение. Таким путем при катетеризации сосудов у 10 больных при панкреонекрозе были произведены лапароскопическая марсупиализация и дренирование саль­никовой сумки.