Основные принципы операции при гнойном перитоните:
1. Разлитой перитонит — болезнь хирургическая и должна лечиться оперативным путем.
2. Операция при гнойном перитоните дает тем лучший результат, чем в более ранней стадии перитонита она производится.
3. Операция при гнойном перитоните имеет целью:
- устранить поступление в живот заразных начал путем удаления их источника
- удалить из живота максимум гноя
- ввести в брюшную полость соответствующее количество антибиотиков
- путем дренажа создать условия удаления оставшегося, вновь образующегося выпота и для систематического введения в брюшину антибиотиков.
Лапаротомия при развивающемся перитоните должна быть самой срочной. Цель операции не только удаление очага, вызвавшего перитонит, но и удаление содержимого из живота.
Операция при гнойном перитоните должна быть сделана тщательно и быстро. Для этого нужен простой разрез, обеспечивающий достаточный доступ, и хорошая анестезия, обеспечивающая полное расслабление брюшных мышц.
Если все хирурги согласны, что источник заражения следует ликвидировать, то не все согласны с тем, что источник заражения следует обязательно найти. И, действительно, бывают перитониты, источник которых при операции обнаружить не удается без того, чтобы не нанести больному прямого вреда. В запущенных перитонитах с расстройствами кровообращения настойчивость хирурга может закончиться смертью больного на столе.
Второй вопрос о методах удаления из брюшной полости гноя. Многие осушают живот марлевыми тампонами, другие проводят лишь удаление отсосами свободно лежащего выпота и считают недопустимым обследование всех заворотов брюшины из-за опасности занесения инфекции. При разлитом гнойном перитоните выпот часто бывает инфицированным только по окружности очага, а в глубоких заворотах имеется лишь реактивный серозный выпот без бактериальной флоры.
Положение, выдвинутое в свое время С. И. Спасокукоцким — что после удаления или ликвидации очага заражения допустимо зашивать брюшную полость наглухо, ввиду свойства брюшины всасывать и обеззараживать выпот, остается в силе. После хирургической обработки живот должен быть закрыта наглухо с оставлением нескольких дренажей из тонких хлорвиниловых трубочек, введенных в различные участки брюшной полости. Дренирование преследует цель возможно лучшего подведения антибиотиков в различные отделы живота.
Исключительно важное значение для профилактики и лечения перитонитов имело открытие и широкое применение антибиотиков. Особенно хорошие результаты были получены при комбинированном применении нескольких антибиотиков. Наибольшее распространение получили методы, сочетающие введение антибиотиков местно (внутрибрюшинно), внутримышечно и внутрь.
В конце операции при гнойном перитоните вводится в живот несколько тонких резиновых дренажей (ниппельная трубка) или хлорвиниловых, через которые систематически в течение 3—5 и более дней каждые 8 часов вливаются антибиотики, растворенные в 100—120 мл 0,5% новокаина. Многие считают, что однократное введение антибиотиков в живот во время операции при гнойном перитоните и последующее применение антибиотиков парентерально вполне оправдывает себя. Оставление в животе катетера (тонкого дренажа) с их точки зрения невыгодно по следующим причинам:
- Дренаж быстро окружается спайками вследствие выпадения фибрина, и тем самым при повторных введениях антибиотики не проникают везде.
- Дренаж как инородное тело может быть источником нагноения вокруг него.
- Длительно остающийся дренаж может вызвать пролежни в стенке кишки, особенно у престарелых людей.
Широкое применение антибиотиков и других современных терапевтических средств оказало существенное влияние на исходы перитонитов, тем не менее основными и наиболее эффективными средствами профилактики и лечения перитонитов остается раннее оперативное вмешательство.
В вопросе тампонирования при перитоните также произошли значительные изменения. Если о поведении хирурга при гнойном перитоните, после удаления источника заражения с последующим глухим швом брюшины, имелась общая договоренность, то при разлитых гнойных перитонитах многие подводят тампоны до брюшины. В настоящее время некоторые хирурги еще вводят тампоны, хотя применяют их только для отгораживания дренажа от петель кишечника во избежание пролежня.